COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicale

Introduction La colite aiguë grave (CAG) survient le plus souvent au cours de l'évolution d'une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Les autres causes notamment infectieuses restent rares et surviennent habituellement dans un contexte évocateur.

Définitions L’OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides par jour depuis moins de 14 jours ; de même, une colite est dite aiguë lorsque son diagnostic est porté dans les six semaines suivant le début de la diarrhée

Critères de gravité Signes digestifs de lésions coliques sévères : Il n'existe pas de définition consensuelle de la CAG dans la littérature. Les critères proposés sont cliniques, biologiques et morphologiques. Signes digestifs de lésions coliques sévères : - > 6 selles / jour     - émissions glairo-sanglantes     - douleurs abdominales intenses   - hémorragie massive

Critères de gravité Manifestations générales ou paracliniques :   - fièvre  38°5 - tachycardie  120/mn - hypotension  < 9 mm Hg - anémie avec Hb < 75% de la normale - amaigrissement > 10 %

Critères de gravité Complications : - perforation - choc septique   - hémorragie massive

Criteres radiologique Les critères radiologiques ne sont pas pris en compte dans la définition. Néanmoins, l'ASP demeure un élément de surveillance indispensable. Le terme de mégacolon toxique est fréquemment utilisé dans la littérature anglosaxonne pour désigner une CAG

Megacolon toxique dilatation colique > à 6 cm mesurée au niveau du colon transverse au cours d'une colite sévère. Fdr colectasie: germes invasifs comme Clostridium difficile, Shigella ou cytomégalovirus Les colectasies sont favorisées par la prise de ralentisseurs du transit.

Degré de séverité clinique Critères de Truelove et Witts ( Critères d’oxford ) SEVERITE CLINIQUE légère modérée sévère et biologique selles / 24h. < 4 4 - 6 > 6 pouls (/min) < 90 90 - 100 > 100 hématocrite (%) normale 30 - 40 < 30 perte pondérale (%) aucune > 10 > 10 température (°C) aucune < 38.5 > 38.5 VS (mm/h) normale 20 - 30 > 30 albuminémie (g/L) normale 30 - 35 < 30

Degré de séverité Rx ASP : présence d'une aérogrêlie, d'îlots muqueux et d'un aspect de double contour ( correspondant anatomiquement à des ulcérations profondes et à un décollement muqueux ) Endoscopique : de CAG proposés de longue date par l'équipe de Saint-Lazare sont · Des ulcérations creusantes et étendues mettant parfois à nu la musculeuse (striation visible). · Des ulcérations très profondes en puits · La présence de décollements muqueux · Un aspect d'abrasion complète de la muqueuse

Diagnostic Deux tableaux différents: La colite communautaire avec indication de réanimation La CAG acquise en réanimation

La CAG communautaire CAT diagnostique étiologique Indication de réa: Orientation par l’interrogatoire Asp echo rectosigmoidoscopie=>complications HMC COPRO KOP BIOPSIES (Gornet 2002 www.bmlweb.org) Indication de réa: Deshydratation insuffisance rénale Insuffisance circulatoire Choc septique Terrain débilité

ORIENTATION CLINIQUE

Principaux éléments d'orientation étiologique devant une CAG

Syndrome cholériforme vs dysenterique

Principaux moyens diagnostiques des colites bactériennes Coproculture Coprocultures Culture standard sur milieux sélectifs de biopsies Salmonella + + + Shigella + + Campylobacter ± + + Yersinia ± + + Clostridium - + + Toxines + - Klebsiella oxytoca - + + E. coli O157:H7 - + + Le choléra

ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE 90 % des infections provoquent des lésions histologiques muqueuses non spécifiques Bactéries des lésions légèrement différentes La distribution des lésions (Jouret-Moourin acta-endoscopica 2002;vol 32)

ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE lésions grêles et coliques: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Salmonella exclusivement coliques Shigella Escherichia coli entérohémorragiques lésions microscopiques spécifiques le Clostridium difficile l’agent pathogène sur coupes microscopiques Virus Mycobacterium tuberculosis ou avium infections mycotiques protozoaires ou helminthiques

Autres étiologies infectieuses Virales Rotavirus Astrovirus Calicivirus adénovirus Parasitaires Giardia lamblia( duodenalis) Entomoeba histolytica

La CAG acquise en réanimation Fréquent Rarement infectieux Nutrition entérale hypoalbuminémie post antibiothérapie Candida albicans ( Levine clin infect dis 1995) Klebsiella oxytoca (Benoit gastrenterol clin biol 1992) infection à clostridium difficile

Colite à c. difficile Les colites bactériennes en France 50% colites post-antibiotiques colites post-antibiotiques 10 à 25 % des cas des infections à C.difficile De la diarrhée à la colite pseudomembraneuse

Colite pseudo membraneuse tous les cas de colite pseudomembraneuse (CPM) sont à clostridium difficile (CD).

Colite à c. difficile Les arguments en faveur de ce diagnostic · La prise d'antibiotiques en cours ou récente (aminopénicillines,clindamycine) · AEG souvent rapide avec perte de poids et déshydratation · Exsudation protéique clinique (épanchement des séreuses) ou biologique (hypoalbu~,hypocholesterolemie) · Hyperleucocytose franche souvent >_ à 20 000/ml · La présence de pseudomembranes en endoscopie (habituellement visibles dans le rectum) · La présence de CD dans les selles ou les biopsies coliques avec présence des toxines dans les selles

Colite à c. difficile Epidemio Formes végétatives vs sporulés Fdr 2 à 4% des adultes sains colonisés Formes végétatives vs sporulés Fdr Age Atbttt Nutrition entérale par sng Igdepression (Barbut arch intern med 1996) Manque de donnée (Buyse réanimation 2005) Aucun cas de CAG mis sous amines (Mohammedi afar 1995)

Colite à c. difficile Clinique Endoscopie Biopsie De la diarrhée Aux abdomens pseudochirurgicaux Colite pseudomembraneuse (spécificité) Endoscopie Pas indispensable Formes graves Diag positif différentiel séverité (association) Biopsie (Kelly N Engl J Med 1994)

PEC Thérapeutique Isolement entéral: Reanimation : Hygiéne fécale Port de gants Lavage des mains Antiseptiques hypochlorite Isolement malade chambre materiel Nettoyage locaux et matériel Reanimation : - voies veineuses de gros calibre - bilan sanguin: NFS, CRP, ionogramme, … - réhydratation et correction des troubles des électrolytes ( surtout l’hypokaliémie ) - correction des désordres protidiques - correction de l’anémie: transfusions abondantes et répétées .

PEC Thérapeutique Mise au repos du tube digestif : - arrêt de l'alimentation orale , - nutrition parentérale ou jeun . Surveillance en milieu médico-chirurgical: Complications Asp colo

PEC Thérapeutique Ttt étiologique: proposer de traitement antibiotique à l’aveugle ciprofloxacine ou métronidazole en cas de colite aiguë après réalisation des prélèvements à visée bactériologique

PEC Thérapeutique Prévention de la récidive de colite pseudomembraneuse Après traitement orale par le métronidazole ou la vancomycine, les colites pseudomembraneuses ont tendance à rechuter dans environ 20% des cas. Un traitement préventif de la récidive doit donc être débuté à la fin du traitement antibiotique par l’administration de probiotiques (Saccharomyces boulardii, Ultralevure®) à la dose de 1g/j pendant 4 semaines réduire de moitié le taux de rechute ultérieure

PEC Thérapeutique Ttt des complications

conclusion CAG infectieuses peu de données :rare Traquer les MICI Colonoscopie Biopsies Rechercher la toxine B De J2 à J60 Pas de ralentisseurs du transit Ni ATB à l’aveugle

biblio Levine & al candida-associated diarrhea: a syndrome in search of credibility clin infect dis 1995;21:881-886 Benoit & al diarrhée post-antibiotique role de klebsiella oxytoca gastroenterol clin biol 1992;16:860-864 Gornet colite aigue grave: approche diagnostique et thérapeutique journée de gastroenterologie 2002 www.bmlweb.org Jouret-Moourin & al colites infectieuses acta-endoscopica 2002;vol 32 Buyse & al infection à clostridium difficile: physiopathologie,diagnostic et traitement réanimation 2005;14,255-263 Barbut & al prevalence and pathogenicity of clostridium difficile in hospitalized patients arch intern med 1996;156,1449-54 Viscidi & al isolation rates and toxinogenic potential of clostridium difficile isolates from various patient populations gastroenterol 1981;81,5-9 Tedesco & al clindamycin-associated colitis:a prospective study ann intern med 1974:81;429-433 Kelly clostridium difficile colitis N Engl J Med 1994;330:257-262

Traitement de première intention et surveillance d'une CAG