DESC réanimation médicale 07/02/2011 B. Marot Marseille Pneumocystose en dehors du VIH Critères diagnostiques et principes thérapeutiques DESC réanimation médicale 07/02/2011 B. Marot Marseille

Introduction Principale cause d’IRA chez les patients immunodéprimés non-VIH et VIH+. Population à risque en constante augmentation. Pronostic plus péjoratif! Mortalité 30 à 40% → 60% si VM Bollee G et al., Chest 2007

Microbiologie Pneumocystis jirovecii = Pneumocystis carinii Début XXème siècle: découverte par Chagas et Carinii chez le rat (→ carinii). 1952: forme humaine (Otto Jirovec → jirovecii). Genre fongique › espèce spécifique de chaque hôte. Agent ubiquitaire (sols, environnements) / espèces animales et humaine.

Transmission 1) Portage chronique + réactivation (immunosuppression) Morris A, et al; Microbes Infect 2002  Porteurs asymptomatiques 2) Exposition environnementale + contamination interpersonnelle. (variabilités géographiques) Transmission aéroportée. → Isolement? Non recommandé. Principe de précaution? OUI, dans les services spécialisés.

= Déficit de l’immunité cellulaire (acquis++, constitutionnel) MISE AU POINT - Réanimation A. Roux, V. Lemiale, A. Kouatchet, F. Vincent, G. Bollée, P. Roux, E. Azoulay,∗ 4avril 2010 Patients à risque = Déficit de l’immunité cellulaire (acquis++, constitutionnel) 2 FDR principaux Pathologie sous jacente: 1) HEMOPATHIE MALIGNE (Lymphoïdes +++) TTT immunosuppresseur: 1) CORTICOTHERAPIE ≥ 30mg/j Durée ≥ 12 semaines Yale SH et al; Mayo Clin Proc, 1996 2) Mais aussi: - chimiothérapie cytotoxique (MTX, EDX, fluda) - anti-CD 20 (Rituximab) - SAL post-greffe Anecdotique sous-anti TNF et anti-CD52 2) Mais aussi: - Maladies inflammatoires chroniques - greffe d’organe - Lymphopénie prolongée ≤ 200/mm3 Bensousan T et al, Lancet 1990

Suspicion clinique… = Variabilité du tableau ++ Tableau frustre et lent (VIH+) → bruyant et rapide Délai diagnostic court: de 1 à 14 jours Hypoxémie: souvent très importante: PaO2 50 à 70mmHg Classiquement: + aigue + sévère + de recours à VM … que chez le VIH+ Tachypnée, crépitants diffus…

… et radiologique Classiquement: Lésion identique chez le non-VIH et le VIH+ Classiquement: Bilatérale Patchy en verre dépoli Épargnant la corticalité au TDM  Tableau atypique: penser à la maladie causale ou infection concomitante.

Diagnostic biologique classique Plus difficile que chez le VIH + (↑ inflammation, ↓ kystes > ↓ Se tests) Limper AH, et al. Am Rev Respir Dis, 1989 Sur quel prélèvement? globalement: LBA = expectoration induite Azoulay E, et al. Crit Care Med 2008 Examen direct: Sensibilité Gomori-Grocott (ou bleu de Toluidine) → kystes, autres champignons… Procop al. Clin Microbiol 2004 Immunofluorescence indirecte (Ac monoclonal) → + rapide, + Se

PCR = avancée majeur! ARNr du gène 5S mitochondrial Culture impossible!! Grande Sensibilité, surtout chez le non-VIH++ LBA = Expectoration Mais interprétation difficile! Faux Positif? Colonisation? VPN 100%  Intérêt surtout si NÉGATIVE Azoulay et al, Chest 2009 LBA - Sing A et al, J Clin Microbiol 2000 - Ribes JA, et al, J Clin Microbiol 1997 Intégrer le caractère QUANTITATIF avec: 1) les FDR 2) le niveau de suspicion clinique & radiologique

Infection ou colonisation? Colonisation bronchique démontrée Vidal S et al, Clin Microbiol Infect 2006 + fréquente chez immunodéprimé FDR= CC et CD4 <400/mm3 Possibilité IF- / PCR + ! TOUCHDOWN-PCR (TD-PCR) QUANTITATIVE Larsen HH et al, J Infect Dis 2004 Rapidité + Sensibilité (100%) Seuil? Expectoration > LBA Autres aides au diagnostic: S-adénosylméthionine plasmatique () Skelly M et al, Lancet 2004 Recherche (1-3)-β-D-Glucan par colorimétrie (Fungitell Test) > 500pg/ml Pagano L et al, Br J Haematol 2002

Traitement curatif: rien de nouveau! TTT anti-infectieux: Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim): Monothérapie PO ou IV, 3 semaines Supplémentation en folates++ Alternatives: Pentamidine (IV ou aérosols), néphrotoxique différée +/- atovaquone, dapsone… Corticothérapie adjuvante: Peu de données, tendance positive… Bolle G et al, Chest 2007: pour PCP sévère (PaO2/FiO2 < 100) Protocole: 240mg/j de J1 à J3, baisse pour 1mg/kg à J7, puis baisse jusqu’à J21.

Traitement prophylactique Pour qui? Pas de consensus! Cf FDR Taux de CD4 < 200/mm3 ? Indications larges: bonne tolérance, bonne efficacité. Par quoi? Bactrim, MAIS: Stop si neutropénie ou MTX. Ou aérosols mensuels de Pentamidine

Conclusion Mortalité + grande chez le non-VIH: 30 à 40% Importance des CC au long cours et des hémopathies. Clinique frustre  Penser à y penser! Radiologie évocatrice. Confirmation biologique, intérêt de la PCR, surtout quantitative. Stratégie diagnostique et thérapeutique.