Insuffisance rénale aiguë post opératoire : comment la prévenir ? DESC Réanimation médicale Montpellier 2009 F. Xeridat

Introduction Rare < 2 % post opérés Grave : mortalité > 40 % Prévention de l’atteinte rénale : épargne néphronique

Introduction (2) Situation piège “Détérioration brutale et significative de la fonction rénale” 2 situations en pratique : fonction rénale préopératoire

Critères diagnostiques 3 critères majeurs : survenue post opératoire précoce persistance des désordres biologiques au delà des 48 heures post opératoire baisse significative de la filtration glomérulaire basale 25% si fonction rénale préopératoire normale 50% si insuffisance rénale chronique

Débit de Filtration glomérulaire Allgren NEJM 2007

Débit de Filtration glomérulaire Artériole Afférente Capillaire glomérulaire Artériole Efférente Tube Contourné Proximal Secteur PLASMATIQUE Secteur URINAIRE πp Pcg Peb Espace de Bowman DFG = Lp x S x (Pcg - Peb - πp) Loi de STARLING Lp : caractéristiques de perméabilité de la MBG S : surface totale du filtre glomérulaire

Causes des IRA post opératoires Obstructive : 10% sonde vésicale mal positionnée/obstruée lithiase urinaire compression extrinsèque ligature accidentelle des uretères Absence de dilatation si hypovolémie ou obstacle aigu

Causes des IRA post opératoires (2) Fonctionnelle : 50% hypoperfusion rénale sans atteinte tubulaire - hypovolémies absolue ou relative (insuffisance cardiaque, syndrome hépato rénal ou du compartiment abdominal) - médicamenteux (AINS, IEC)

Causes des IRA post opératoires (3) Parenchymateuse : 40% hypoperfusion sévère et prolongée États de chocs Infections post opératoires Agression chirurgicale : CEC, clampage Aortique, traumatisme du pédicule rénal, thrombose vasculaire Rhabdomyolyse, hémolyse Toxique / médicamenteuse

La prévention Evaluation du risque rénal pré opératoire Optimisation de la prise en charge per opératoire Thérapeutiques post opératoires

Evaluation du risque rénal Risque lié au patient Avis spécialisé Risque lié à la chirurgie

Facteurs de risque rénaux Âge avancé >70 ans Diabète évolué Myélome multiple HTA ancienne, poly athéromatose Insuffisance cardiaque, hépatique Médicamenteux : IEC, diurétiques Insuffisance rénale chronique

Fouque AFAR 2005 d’après Fortescue Kidney Int 2000 Age des patients « Le rein âgé est fragile » Post chirurgie cardiaque Fouque AFAR 2005 d’après Fortescue Kidney Int 2000

Fonction rénale pré opératoire Mesure directe par traceur marqué (inuline, EDTA-Cr, iohexol...) Clairance de la créatinine MAIS faible sécrétion distale tubulaire de la créatinine : SUR estimation du DFG Créatininémie - formule de Cockroft et Gault - Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) plus fiable pour les valeurs extrêmes

Fonction rénale pré opératoire (2) Formule de Cockroft et Gault (140 – âge) x poids x F Créatininémie F = 1,04 (femme) ou 1,23 (homme) Dosage de la créatininémie : insuffisant et tardif

Fonction rénale pré opératoire (3) Nouveaux marqueurs NHE3, KIM-1, IL-18, NGAL, Cystatine C… Témoin de l’atteinte tubulaire Détection plus précoce de la dysfonction rénale Dosage non réalisé en routine Parikh Kidney Int 2006 Du Cheyron Reanimation 2008

Fonction rénale pré opératoire (4) Evaluation morphologique rénale Eviter les produits de contraste iodés Privilégier les examens « non agressifs » Avis spécialisé néphrologique si dysfonction chronique

Toxicités médicamenteuses IEC et AINS Aminosides, immunosuppresseurs… Allgren NEJM 2007

Fishbane Clin J Am Soc Nephrol 2008 Cas particulier Les produits de contraste iodés Toxicité reconnue et multifactorielle Proportionnelle à l’atteinte rénale pré existante Prévention : - hyper hydratation - N acétyl cystéine Fishbane Clin J Am Soc Nephrol 2008

Actes chirurgicaux à risque Chirurgie urgente et états de chocs Chirurgie cardiaque - rôle de la CEC Chirurgie Aortique - clampage sus / sous rénal - syndrome du compartiment abdominal - rhabdomyolyse post opératoire

Actes chirurgicaux à risque (2) Chirurgie digestive lourde (hépatique) Chirurgie urologique Transplantations  Toute situation exposant à l’hypoperfusion rénale

Optimisation per opératoire Préserver la NORMOVOLEMIE (PER et POST opératoire) Clef de voute de la prévention de l’IRA post opératoire Evaluation nécessaire clinique et monitorage - Pas de recommandation précise sur le type de monitorage - Pas de recommandation précise sur le type de soluté

Optimisation hémodynamique Monitorage adapté - PVC - Echocardiographie (ETO) - Cathétérisme cardiaque droit (chirurgie cardiaque) - Doppler oesophagien ! Oligo urie per opératoire = mauvais marqueur Normovolémie : cristalloïdes Vs colloïdes (HEA) - Toxicité théorique des colloïdes - Pas d’effet clinique délétère clairement démontré pour les dernières générations d’HEA (posologies à respecter) MAIS effets cytologiques similaires et accumulation rénale

Thérapeutiques post opératoires Dopamine à faibles doses Diurétique de l’anse Mannitol Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Inhibiteurs calciques Facteur Atrial Natriurétique

Dopamine à faibles doses Augmentation : DSR, DFG, Diurèse et Natriurèse Mécanismes : Vasodilatation, effet natriurétique tubulaire Bellomo The Lancet 2000

Dopamine à faibles doses Pas d’effet néphro protecteur démontré Non recommandée en prévention SFAR 2004 Kellum Méta Analyse CCM 2001

Autres catécholamines Noradrénaline Vasopressine Fenoldopam Agoniste dopaminegique sélectif Protection rénale démontrée après chirurgie aortique et injection de pdc

Diurétique de l’anse Effets théoriques - maintien d’une diurèse - diminution de la consommation en O2 des cellules tubulaires Effet démontré - survie meilleure si diurèse conservée MAIS - pas d’effet démontré sur la mortalité chez l’homme - aggravation si état d’hypovolémie  Utilisation non recommandée en prévention

Mannitol Expérimentalement : effet protecteur - diminution de l’obstruction tubulaire - diminution de l’oedème cellulaire amélioration de la perfusion médullaire Difficile à démontrer en pratique clinique - efficace si rhabdomyolyse et syndrome du compartiment abdominal - délétère chez le diabétique après injection de pdc  Pas d’utilisation systématique recommandée Better Kidney Int 2003 Weisberg Kidney Int 1994

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Résultats contradictoires Néphroprotection démontrée si protéinurie Manipulation délicate en situation à risque d’hypovolémie Recommandation actuelle : arrêt pré opératoire 48 à 72 h en l’absence d’insuffisance cardiaque

Inhibiteurs calciques Vasodilatation artériolaire afférente Efficacité démontrée en post transplantation rénale Manque d’étude pour les autres situations Hypotension artérielle délétère

Facteur Atrial Natriurétique Effets diurétiques et natriurétiques (TCD) Vasoconstriction post glomérulaire Maintien d’une diurèse MAIS - Pas d’efficacité démontrée sur le recours à l’hémodialyse ni la mortalité - épisodes hypotensifs sévères

Voies de recherche Antagoniste de la vasoconstriction rénale : inhibiteur du Thromboxane A, de l’endothéline, de l’adénosine IRA constituée : facteurs de croissance (EGF, IGF1…) Préconditionnement : modèle d’ischémie/reperfusion chez le rat

Conclusion : IRA post opératoire Véritable défi pour le réanimateur Complication rare mais grave Diagnostic souvent trop tardif En pratique pour la prévenir Détection précoce et identification pré opératoire des terrains à risque Optimisation volémique per et post opératoires Eviter les néphrotoxiques (médicamenteux et produits de contraste) Monitorer la volémie et la PIA Place des thérapeutiques adjuvantes à déterminer

Fouque AFAR 2005