Camilleri Elise DESC réanimation médicale Janvier 2010 2009 Camilleri Elise DESC réanimation médicale Janvier 2010

Background Syndrome de détresse respiratoire aigue motivant l’IOT: 78-88 cas pour 100 000 /an Acute Lung Injury: 18-70 pour 100 000/an SDRA: 1,5-13 pour 100 000/an Mortalité liée au SDRA : 30 à 40% À la défaillance hémodynamique : 50% Multiples traitements du SDRA: Ventilation en pression positive Hypercapnie permissive Décubitus ventral Inhalation de vasodilatateurs pulmonaires

Background Mais dans les cas où ces thérapeutiques sont inefficaces: QU’ENVISAGER? ExtraCorporeal Membran Oxygenation ou ECMO

ECMO Extraction partielle du sang du patient Administre O2 et extrait CO2 ( via une membrane extracorporelle) Retour du sang au patient Chez les patients en détresse respiratoire réfractaire ou hémodynamique ou les 2

ECMO Indications Contre-indications SDRA Pneumopathie Trauma Défaillance greffon pulmonaire ou cardiaque Choc cardiogénique Chirurgie cardiaque Contre-indications Défaillance multi-organes Pathologie respiratoire ou cardiaque chronique terminale Acidose métabolique sévère Immunosuppression Contre-indication à l’anticoagulation VM>7 jours

ECMO: complications Complications mécaniques Hémorragie Sepsis Ischémie aigue de membre Embolie gazeuse CIVD/ THI Hypoperfusion périphérique: IRA, hépatique Escarres Dommages neurologiques

Background ECMO Études sur NN et enfants Support ventilatoire ou hémodynamique En fonction de la disposition des canules Nouveau-nés (24 000), enfants (7000), adultes (2000) Études sur NN et enfants Bartlett, 1978 J Thorac Cardiovasc Surgery Bartlett, 1985 Pediatrics O’Rourke, 1989 Pediatrics Green, 1995 Critical Care Medicine  résultats très positifs chez les NN et enfants avec élévation spectaculaire des taux de survie

Background Défaillance respiratoire et ECMO Résultats controversés 1ère étude par Zapol en 1979 ne montrait aucune différence entre les 2 groupes (ventilation conventionnelle/ ECMO) en terme de survie MAIS cannulation veno-artérielle (pourrait être responsable de microthrombi pulmonaires et fibrose pulmonaire) Niveau d’anticoagulation trop élevé par rapport aux standards actuels Ventilation à haute pression responsable de volo et barotraumatismes Durée de VM précédant ECMO>9 jours D’autres études depuis Hemmila, Ann Surgery 2004 Morris, 1994* CESAR, Peek 2006 Rate survival was 52% dans l’étude de Hemmila

CESAR Trial Randomized controlled trial to assess the impact of ECMO on survival without severe disability by 6 months in patients with potentially reversible respiratory failure Severe disability was defined as confined to bed and unable to dress or wash oneself

Design de l’étude Etude multicentrique, contrôlée, randomisée (103 hôpitaux) Réalisée en UK Juillet 2001 à Août 2006 En intention de traiter Critères d’inclusion et d’exclusion: Réversibilité basée sur l’opinion des consultants ECMO

Peek et Al. BMC Health Services Research, 2006

Protocoles ECMO Ventilation mécanique Pts transférés au Glenfield Hospital Après 12h de VM standard optimale (FiO2 adapté pour PaO2>90 mmhg, PEP titrée pour SaO2 optimum, DH, DV) Mode veno-veineux (jugulaire interne ou veine fémorale avec fémorale controlatérale) Débit sang: 120 ml/kg/mn Poursuivi jusqu’à amélioration ou défaillance multi-organe irréversible Ventilation protectrice Mode pression contrôlée Siemens Servo 300 FiO2=0,3 Pression de pic 20-25 mmhg PEP=10-15 mmhg

Critères de jugement

Évaluation économique Évaluation de la rentabilité et du coût Coûts liés à la durée d’hospitalisation Au nombre de défaillance d’organes Aux transferts Questionnaires de qualité de vie Coûts liés aux handicaps Hospitalisation en convalescence Consultations spécialisées

RESULTATS

CESAR 766 patients « screenés » et 180 randomisés 90 ECMO versus 90 conventionnelle 90 ECMO= 68 ECMO +22 ECMO – Analyse en intention de traiter Transport groupe ECMO Air 24 Terre 24 Pas de transport 6 22 ECMO- 16= amélioration 3= décès avant transport 2= décès pendant transport 1= amputation

Caractéristiques des patients

Décès et durée de séjour

Qualité de vie A refaire

Coût

Discussion Différence significative en ce qui concerne: la survie sans déficience à 6 mois en faveur du groupe ECMO Qualité de vie et spirométrie (ventilation protectrice) Étude insuffisamment puissante pour démontrer une supériorité quant à la mortalité: tendance à une mortalité inférieure dans le groupe ECMO

Discussion Coût du traitement par ECMO= presque le double du traitement conventionnel Coût lié: Au transport dans les centres référents Aux techniques employées A la nécessité d’un personnel qualifié A l’augmentation de la survie donc de la durée des soins MAIS n’y a t’il pas un bénéfice au long terme: amélioration de la qualité de vie et diminution des déficiences donc du recours à une assistance au quotidien??

Discussion Limites : Perspectives: Perte de temps pour le transfert en centre référent Perte de 2 patients pendant le transport et de 3 avant le transport Pas de protocole de ventilation dans le groupe conventionnel Patients sans comorbidités et plutôt jeunes En intention de traiter Que 68 patients ont bénéficié de l’ECMO Perspectives: Équipe mobile d’assistance Cas de Marseille/H1N1 à l’heure actuelle Pas de transport de patients avant l’assistance; l’équipe vient à eux

Conclusion Intérêt de l’ECMO chez les patients très(plus) graves à développer Progrès ces trente dernières années: présage d’une évolution encore favorable Reste à diminuer les coûts Éviter le transport de malades Recours à une équipe mobile Suivi plus long intéressant/objectiver les coûts à distance

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