Marie Reynaud DESAR Saint Etienne Complications respiratoires post –opératoire de chirurgie oesophagienne Marie Reynaud DESAR Saint Etienne

Chirurgie carcinologique Diminution objective de mortalité 30% avant 1980 Moins de 5% dans séries récentes Walsh NEJM 1996 Population plus âgée ( pic entre 60 et 70 ans ) Résécabilité en augmentation Techniques adjuvantes : chimiothérapie radiothérapie Complications respiratoires : incidence stable : 10 à 20% selon séries 60% de la mortalité globale

Complications de la chirurgie oesophagienne

Type de chirurgie Lewis-Santy : Akiyama : Sweet : abord unique double abord : thoracotomie , laparotomie Anastomose thoracique + curage mediastinal Akiyama : Triple abord avec anastomose cervicale Sous-carénaire voire épidermoïdes Sweet : abord unique Oesophagectomie transhiatale Fonction localisation de tumeur

Mécanismes de survenue des complications

Ventilation per opératoire Ventilation mono-pulmonaire Traumatisme poumon ventilé : Volotraumatisme Contraintes chirurgicales Lésion membrane alvéolo capillaire Réexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusion « hyper perfusion » du poumon ventilé Lésions innervation bronchique lors du curage ? Atélectasies de résorption < Fio2 élevées

Syndrome restrictif post opératoire Dysfonction diaphragmatique Iléus post opératoire Rigidité thoracique post thoracotomie Limitation algique Maximal dans premières heures suivant intervention et persistance 1 à 2 semaines modification régime ventilatoire Diminution Cv ( 20 à 30%) et CRF augmentation de FR ( 20% ) Dureuil BJA 1987 Warner Anesthesiology 2000 => Hypoventilation alvéolaire et atélectasies

Mécanisme des complications Troubles ventilatoires postopératoire Atélectasies traitées par fibroaspiration Même minimes font le lit des pneumopathies Fujita Am J Surg 1995 Pneumopathies bactériennes Inhalation +++ reflux gastrique ou bilio-digestif si pylorotomie Trouble déglutition Atélectasies et modification de flore endogène

SDRA 13 à 27% des patients Schilling BJA 1998 soit 71% mortalité Tandon BJA 2001 Lésion capillaire per opératoire Diminution de résorption lymphatique de 50% Slinger J Thor Vasc Anesth 1995 Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98 et tabagisme OR=10 ( p=0,04 ) Tandon BJA 2001

Complications chirurgicales Section récurrent Trouble déglutition Diminution du réflexe de toux Désunion anastomotique Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies ) Hémothorax , chylothorax , pneumothorax

Fdr complications respiratoires Age > 60-65 Histologie : 24% épidermoïdes 15% adénocarcinomes Radiothérapie : dose >= 45 Gy Wang Int J oncol Phys 2005 Abou-jawde Chest 2005 Tabagisme non sevré ( 8 semaines ) Obésité Pathologie respiratoire pré existante

Brooks-Brunn Chest 1997 nb : 400 chirurgie abdominale

Evaluation pré-opératoire Tolérance à l’exercice : le plus discriminant Interrogatoire Test de marche pendant 6 mn ( 200m ) EFR VEMS < 50% th VEMS/CV < 60% th PaO2 < 65 mm Hg et PaCO2 > 45 mm Hg Brooks chest 1997 Szekely chest 1997 Trouble ventilatoire non réversible

Szekely chest 1997

Préparation Kinésithérapie de préparation Education Support nutritionnel Régression de dénutrition préop grâce aux thérapeutiques adjuvantes Albuminémie < 39 g/l perte poids > 10% poids total => Indication de support nutritionnel pré opératoire avec immunonutriments

Per opératoire Limiter barotraumatisme : petits volumes Limiter FiO2 Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h) Analgésie péri-médullaire Antibioprophylaxie

Post opératoire Analgésie Extubation précoce Amélioration de mécanique ventilatoire Kinésithérapie Mobilisation précoce VNI Prévention inhalation associée à augmentation PNP

Objectif de l’analgésie post opératoire : récupération rapide des capacités respiratoires

APD Anesthésiques locaux +/-morphiniques Optimisation mécanique ventilatoire Modulateur : réflexes inhibiteurs de l’activité diaphragmatique vasodilatation du greffon ? inflammation liée traumatisme chirurgical Douleurs projetées inaccessibles à l’ALR

Qu’elle est la place de la VNI ? Chirurgie cardiaque en préventif CPAP/ spirométrie incitative atélectasies , CRF Stock Chest 1987 Amélioration Vt , VEMS et PaO2 ( nb : 96 ) Matte Acta An Scand 2000

Chirurgie pulmonaire Etude physiologique nb : 10 Amélioration oxygénation Absence augmentation fuites au niveau drains Aguilo Chest 1997 Curatif VNI ( BIPAP ) vs ttt standard nb : 48 Résection pulmonaire Diminution intubations et mortalité Auriant AJRCCM 2000

Diminution significative nb intubation et mortalité Auriant AJRCCM 2001

Chirurgie abdominale nb : 202 Squadrone JAMA 2005 nb : 72 Jaber Chest 2005 Détresse respiratoire aigüe post opératoire Evite intubation dans 67% cas Critères prédictifs échecs Hypoxie plus sévère à PEC Amélioration de PaO2 plus faible nb : 202 Squadrone JAMA 2005 CPAP 7,5 vs oxygénothérapie Diminution significative intubation , PNP , sepsis

Jaber Chest 2005

Conclusion Pathologie sévère et chirurgie agressive Diminution de l’incidence des complications avec l’amélioration récente de prise en charge Indications plus large pas en faveur diminution des risques Effort plus particulier dépistage patients à risque et prévention Place de VNI et modalités de réalisation à évaluer