Critères de sévérité - Traitement Hypoglycémie sévère Critères de sévérité - Traitement DESC de Réanimation Médicale 1ière année David Morquin

I – Introduction II – définitions et mesures III – Physiopathologie des lésions cérébrales de l’hypoglycémie IV – Conséquences de l’hypoglycémie en réanimation V - Traitement

Introduction HYPOGLYCEMIA AND THE TOXIC EFFECTS OF INSULIN GEORGE A. HARROP, Jr., M.D. Arch Intern Med. 1927;40(2):216-225. « These reports have served to strengthen the assumption that the hypoglycemia and the symptoms of insulin poisoning stand to each other in the relation of cause and effect. Hypoglycemia associated with pallor, muscular twitching, moist skin, irritability, collapse and stupor has been observed »….                                                Medical Clinic of the Johns Hopkins Hospital and University. BALTIMORE Ou pourquoi la problématique de l’hypoglycémie est-elle à nouveau d’actualité ?

WAIT !

“The Glucontrol Study group” : la réplique belge Arrêt précoce Hypoglycémie : < 40 mg/dl (= 2,2 mmol/l) Intensive Care Med Volume 33, Supplement 2 / sept 2007 abstracts of the 20th Annual Congress Berlin, Germany

Étude allemande multicentrique “The VISEP study “  Étude allemande multicentrique Arrêt précoce

DONC Données sur le sujet diabétique Hypoglycémie = Événement spontané rare en réanimation : Défaillance hépatique grave Choc septiques sur terrain fragilisés (dénutrition, hépatopathie chronique, insuffisance rénale) Avènement du « Tight control glucose » Hypoglycémie : Événement fréquent en réanimation Problématique quotidienne Données sur le sujet diabétique Données sur le sujet multi défaillant Coma hyperinsulinémique provoqué Avant 2001, l’hypoglycémie était grave, l’hyperglycémie tolérée comme  « réponse adaptative » Depuis 2001, l’hyperglycémie est grave en réanimation et doit être contrôlée

Applications d’algorithmes + êtres humains + 24h/24h = erreurs Apports absolus ou relatifs d’insuline Défaillance rénale Déficit de la synthèse endogène de glucose Glycolyse accélérée Déficit de la contre-régulation Nutrition inadéquate ou interrompus Défaillance surrénale Défaillance hépatique Quinolones

II – Hypoglycémies définitions et mesures

Seuil théorique d’activation des mécanismes de contre régulation = définition de l’hypoglycémie documentée selon ADAWH La définition des hypoglycémies sévères est clinique : « épisode d’hypoglycémie ayant justifié l’intervention d’un tiers pour augmenter le taux de glucose plasmatique entrainant la disparition des symptômes quelles que soient les valeurs de la glycémie »… 120mg/dl (1,20g/l) 6,7 mmol/l 70 mg/dl (0,70g/l) X 5,55 X0,18 3,9 mmol/l 60 mg/dl (0,60g/l) 3,3 mmol/l 50 mg/dl (0,50g/l) 2,8 mmol/l 40 mg/dl (0,40g/l) 2,2 mmol/l

Ce que l’on sait de la clinique du sujet diabétique…. Activation globale du système nerveux végétatif : *Sympathique (médullosurrénales) : Symptômes : tremblements, palpitations, anxiété, excitation Signes observés : pâleur, diaphorèse, tachycardie ou HTA modéré le plus souvent. *Parasympathique (libération acétylcholine): Symptômes : Transpiration, sensation de faim, paresthésies Seuil dynamique Neuroglycopénie : manque de substrat énergétique cérébral. Symptômes : sensation de chaleur, fatigue, difficultés idéatoires, changement de comportement 2,7 mmol/l 48 mg/dl Plus rarement : signes neurologiques focaux, diplopie, hémiparésie Coma agité avec hypereflexie, irritation pyramidale Puis coma calme aréflexique. « Si prolongé, lésions irréversibles, décès…. »

Vriesendorp: Curr Opin Crit Care, Volume 14(4).August 2008.397–402

Hypoglycémie : Quelle méthode de mesure ? Glycémie capillaire

Critchell et al. Intensive Care Med, 2007. à 37 mg/dl ?

III – Physiopathologie des lésions cérébrales liées à l’hypoglycémie

Interface astrocytes-neurones 14,4 – 41 mg/dl Glucose cérébral 70 – 120 mg/dl glycémie Glucose cérébral = 0 mg/dl glycémie < 36 mg/dl cerveau Coefficient respiratoire = 1 Chaque astrocyte a son territoire, sans chevauchement et entre en contact avec des milliers de neurones Pellerin et Magistretti, 1994 Koizumi, 1974 Brown et al. 2004 Swanson 1992 Barrière hémato -encéphalique

GLYCORACHIE GLYCEMIE Stock Glycogène ? EEG plat 10 min œdème dendrite ACTIVITE NEURONALE GLYCORACHIE GLYCEMIE Stock Glycogène ? Lewis et al, 1974 Agarhd et al, 1978 Choi et al, 2003 Swanson et al, 2005 25 mg/dl à 2 mg/dl EEG plat 10 min œdème dendrite EEG plat 30 min œdème mitochondrie EEG plat >30 min mort neuronale Auer et al, 1984,1985, 1986 Mort neuronale par EXCITOTOXICITE Glutamate Aspartate et Adénosine et Zinc extracellulaire Engelsen et al, 1986 – Wieloch, 1986 Butcher et al, 1987 – Sandberg et al, 1986 Vergun et al, 2003 – Fowler et al, 1993 Zhu et al 1993 …. Activation des récepteurs glutamate Flux de Ca2+, Stress oxydant PARP-1 activation … Manfred Joshua Sakel 1900 -1957 Transfert de lactates ? Tekkok et al, 2005

Truncation of the Krebs Cycle During Hypoglycemic Coma Sutherland R et al, Medicinal Chemistry 2008

IV – Conséquences délétères de la survenue d’hypoglycémies au cours d’une stratégie de contrôle strict de la glycémie

TIGC, hypoglycémie et mortalité Mortalité des patients ayant eu au moins un épisode <40mg/dl X 3,2 Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367 3 études randomisées TIGC vs contrôle conventionnel X 2,9 Van den Berghe G et al. N Engl J Med N 2006;354:449-461 - X 2,3 Krinsley JS et al. Crit Care Med 2007;35:2262 -7 Krinsley et al. X 3,3 Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008;358:125 -138 2 études cas témoin NS Vriesendorp TM et al. Crit Care Med 2006;34:96-101

la clinique du sujet en réanimation…. Activation globale du système nerveux végétatif : *Sympathique (médullosurrénales) : Symptômes : tremblements, palpitations, anxiété, excitation Signes observés : pâleur, diaphorèse, tachycardie ou HTA modéré le plus souvent. *Parasympathique (libération acétylcholine): Symptômes : Transpiration, sensation de faim, paresthésies Seuil dynamique Hypoglycémies « biologiques » Importance du choix de l’appareil de mesure Evénements cliniques rarissimes Aucune données sur la durée des hypoglycémies sévères dans les séries citées. Neuroglycopénie : manque de substrat énergétique cérébral. Symptômes : sensation de chaleur, fatigue, difficultés idéatoires, changement de comportement 2,7 mmol/l 48 mg/dl Plus rarement : signes neurologiques focaux, diplopie, hémiparésie Coma agité avec hypereflexie, irritation pyramidale Puis coma calme aréflexique. « Si prolongé, lésions irréversibles, décès…. »

TIGC, hypoglycémie et morbidité ? 2006 hypoglycémie Non évalué…. en 2009.

+ Hypoglycémies fréquentes et sévères Pas de conséquences neurologiques au long cours Diabetes Care 1999; 22:1273–1277

≠

V- Traitement Quel quantité de sucre ? Quelle vitesse ? Quand reprendre l’insuline ? Quand recontrôler la glycémie ?

Van den Berghe G et al. 2001;345:1359-1367 3- Adaptation des doses après stabilisation initiale 4UI/h +1 à 2UI/h 220 mg/dl 140mg/dl ΔG - Δ % UI/h +0,5 à 1UI/h 2UI/h 121mg/dl Objectifs atteints 110 mg/dl +0,1 à 0,5UI/h 80mg/dl 111mg/dl Δ%G => Δ% UI/h 1- Initiation des doses d’insuline Objectifs atteints 61mg/dl STOP INSULINE, + perfusion glucosé 41mg/dl 2- Stabilisation initiales des doses d’insuline STOP INSULINE, + perfusion glucosé + BOLUS 10 g de Glucose Van den Berghe G et al. 2001;345:1359-1367 2006;354:449-461 =10 ml de G10% Contrôle horaire /1 à 4h

Krinsley JS et al. Crit Care Med 2007;35:2262 -7

Contrôle glycémique 15 min – 30 min – 1h Reprise Insuline -dès normoglycémie ? -1h après en normoglycémie ? -dès réapparition d’une hyperglycémie de 10 à 25g Contrôle glycémique 15 min – 30 min – 1h en IVD le plus souvent

Comment prévenir l’hypoglycémie en Réa ? Fréquence – profondeur - durée 1. Identification des patients à risque (insuffisance rénale – sepsis – défaillance hépatique) 2. Utiliser un protocole de contrôle glycémique strict, en assurer la standardisation et la formation de l’équipe infirmière – collecter les données dans une base de données (correction des protocoles, surveiller l’application) 3. Utiliser un logiciel dédié d’adaptation des vitesses d’insuline type Glucommander (American Healthways, Nashville, TN), the EndoTool (MD Scientific, Charlotte, NC), and the GlucoStabilizer (Clarian Health Partners, Indianapolis, IN). 4. Utiliser un équipement adapté permettant un contrôle glycémique fréquent. Connaître les limites de l’utilisation des lecteurs glycémiques portables (glycémie capillaire) qui sous- estiment la profondeur des hypoglycémies, Préférer un prélèvement artériel périphérique ou veineux central.

5. Reconcevoir le temps infirmier : chaque heure le soignant prélève un échantillon de sang, réalise l’analyse de la glycémie, ajuste la dose d’insuline : 4,7 min/heure soit 2h/j/patient. Soit 6h par jour pour 3 patients… 6. développer des techniques de monitorage continu (invasive, transdermique …etc…) Inspiré de Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM, Crit Care Med 2007 Vol.35, N°10

L’avenir ? prévenir les hypoglycémies… mais pas au détriment d’un « bon » contrôle glycémique. Merci de votre attention.