Réanimation du nouveau-né en salle de naissance A Desrumaux DES de pédiatrie DESC réanimation médicale Nice 07/06/07 ILCOR (International Liaison Comittee on Resuscitation) Pediatrics 2006 ; 117 : 978-88

le plus souvent des nouveaux-nés prématurés (5 à 9% des naissances) 6% des NN à terme le plus souvent des nouveaux-nés prématurés (5 à 9% des naissances) 80% des moins de 1500 grammes 1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une ventilation invasive Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157 Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81

La naissance, une période d’adaptation… Circulatoire Respiratoire Thermique Nutritionnelle Rénale

Adaptation Circulatoire: Un seul régime de pression: Circulation en parallèle 2 shunts 3 impératifs: * privilégier le cerveau et le cœur * court-circuiter le poumon * assurer un DS maximal au niveau du placenta Circulation foetale

Adaptation respiratoire : Expansion alvéolaire Apparition de mouvements respiratoires vers 12 à 15 SA Synthèse du surfactant vers 20 SA Adaptation thermique Conduction, convection, évaporation, radiation Adaptation nutritionnelle Adaptation rénale

Score d’APGAR Développé par Virginia APGAR en 1952 Paramètres 1 2 FC 1 2 FC <100bpm >100bpm Mouvements respiratoires Lents, irréguliers Vigoureux Tonus musculaire Faible Mouvements actifs Réactivité à la stimulation faible vive Coloration bleue Rose extrémités bleues rose

Ne décide pas de la nécessité de la réalisation de la réanimation Estimation de la probabilité de survie et dans la nécessité de réanimation Papile LA NEJM 2001; 344:519-20 Ne décide pas de la nécessité de la réalisation de la réanimation N’identifie pas précisément l’asphyxie périnatale, ne prédit pas du développement neurologique Paneth N, J Pediatr 2001; 138:791-2 Valeur de l’Apgar > mesure du pH au cordon Casey B NEJM 2001; 344: 567-71

Savoir repérer les situations à risque…

Accidents imprévisibles : Situations à risque: Pathologie maternelle Pathologie de la maturité foetale ou du développement Dystocies mécaniques Traitements maternels Accidents imprévisibles : Accidents placentaires Accidents funiculaires Dystocies dynamiques Accidents maternels

Matériel d’asepsie et de lavage de main Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage Vérifier le matériel d’aspiration (vide entre -100 et 150 mmHg). Vérifier le matériel de ventilation manuelle (02,ballon,masque) Vérifier matériel d’intubation (sonde trachéale , laryngoscope ,pince de magill ,moustache…) Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO Préparer les solutés et les drogues (adrénaline , narcan , bicar 42‰, dopamine, G10%, albumine, sérum physio , aiguilles seringues..) Incubateur, stéthoscope, habillage…

Chronologie toujours identique : A : désobstruction des voies aériennes B : ventilation C : massage cardiaque D : médicaments

1.Lutte contre le risque infectieux Lavage des mains Matériel stérile

2.Lutte contre l’hypothermie

3.Réanimation respiratoire Désobstruction des voies respiratoires Ventilation assistée au masque Ventilation assistée sur tube

a.Désobstruction des voies respiratoires Bouche puis narines puis carrefour pharyngé

b.Ventilation assistée au masque Manœuvrer le ballon avec 2 ou 3 doigts, PPI: 20 à 30 mmHg FR = 40/mn Critères d’efficacité: -soulèvement thoracique - « rosissement » des lèvres - accélération de la FC Pediatrics 2000, 106: 3-16

AMBU OU NEOPUFF?

AMBU Pression inspiratoire variable Absence de Peep Difficultés à délivrer des insufflations longues

NEOPUFF P inspiratoire PEEP T inspiratoire

Pins basse chez le prématuré ? Quelques insufflations (35-40 ml/kg) altèrent le parenchyme pulmonaire et augmentent la synthèse de cytokines (Björklund et al Pediatr res 1997 ;42 :348-55) Pins de 20 cm H2O suffisantes (Hird et al : early human dev 1991 ; 26 :69-72)

En pratique: P max au départ à 20 cm Parfois nécessaire d’augmenter la Pmax chez le nouveau-né à terme

Place de la CPAP? Pas assez d’études pour utiliser la CPAP durant ou juste après la réanimation en salle de naissance Utilisation rapide mais secondairement

c.Ventilation assistée sur tube Indications Ventilation au ballon inefficace ou prolongée > 15min DR grave Prématuré < 28 SA ou > 1000 g …?... Hernie diaphragmatique Liquide amniotique méconial Matériel Laryngoscope Lame droite de Miller 00 et 0 Pince de Magill Sonde d’intubation sans ballonnet

c.Ventilation assistée sur tube Conditions d’exposition différentes Repère = 7+ poids

Mt pédiatrie 2005 vol 8; p 301-311

Avec ou sans O2 ? Recommandations classiques : 100 % Valeurs de 400 mm Hg de PaO2 rapidement atteintes (Huch et al J Perinat Med 1976 ; 1 :53)

Radicaux libres Augmentation des Baisse de l’activité anti-oxydante Stress oxydatif

Atteinte de la substance blanche ? Membranes neuronales riches en lipides Élévation des dérivés de radicaux libres dans le LCR (Inder T et al Pediatr Res 2002 ; 52 (2) :213-8 ) Peroxydation lipidique des oligodendrocytes (Haynes et al J Neuropathol Exp Neurol 2003 ; 62 (5) : 441-50)

Radicaux libres et Bronchodysplasie pulmonaire ? Présence de dérivés des radicaux libres dés les premières heures de vie dans les voies aériennes Essai de prévention de la BDP par Superoxyde dismutase (Davis et al J Perinat 2000 ; 20:213-16 )

Effets à long terme ??? Réa en salle de naissance avec une FiO2 à 100 % : augmentation du stress oxydatif à 4 semaines de vie (Vento et al Pediatrics 2001 ; 107 : 642-647) Augmentation du risque de leucémie ? (Naumburg et al Acta Paediatr 2002 ; 91 : 1328-1333)

Davis et al Lancet 2004 364 : 1329_33

Méta analyse: Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr Méta analyse: Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth.Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, Davis PG. 5 études, 1302 enfants Résultats: Diminution significative du taux de mortalité dans le groupe réanimation sous air (RR 0.71 (0.54, 0.94)) Pas de différence significative entre les 2 groupes pour HIV de stade 2 et 3 Amélioration du score d’apgar à 5’ (1 seule étude) Pas de différence dans pronostic neurologique mais petit effectif Conclusion: pas suffisamment de preuves pour recommander réa sous air plutôt que sous 100% et réciproquement, même si diminution de la mortalité sans effet indésirable démontré

Recommandations : Room air versus 100% oxygen during positive pressure ventilation : —100% oxygen has been used traditionally for rapid reversal of hypoxia. Although biochemical and preliminary clinical evidence suggests that lower inspired oxygen concentrations may be useful in some settings, data is insufficient to justify a change from the recommendation that 100% oxygen be used if assisted ventilation is required. —If supplemental oxygen is unavailable and positive-pressure ventilation is required, use room air (Class Indeterminate) International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines Pediatrics 2000;

4.Massage cardiaque externe FC < 100 de façon durable malgré une ventilation efficace 3/1

5.Réanimation métabolique Voie d’abord: VVP, KTVO Solutés et médicaments

Adrénaline Indications: Arrêt cardiaque BC profonde < 60 bpm avec ventilation efficace Hypotension Dose recommandée: 0,01 à 0,03 mg/Kg à répéter toutes les 3 à 5 mn

Expansion volémique Indications: pertes sanguines état de choc Soluté de choix: cristalloides, sérum physiologique (Cochrane injuries group albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235-240) 10 ml/Kg sur 5 à 10 mn

Bicarbonates Indications: 1 à 2 mEq/Kg d’une solution à 42‰ ACR prolongé après stabilisation circulatoire et ventilatoire HK et acidose MB persistante 1 à 2 mEq/Kg d’une solution à 42‰ Pediatrics 2000; 106: 3-16

Score d’apgar