HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection, Prise en Charge Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Février 2008

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Introduction Décompensations aigües de pathologies respiratoires obstructives chroniques (BPCO, Asthme) = Motif d’admission très fréquent en réanimation médicale, morbi-mortalité importante.

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Définition Augmentation du Volume Pulmonaire Télé-Expiratoire au dessus de la CRF prédite. Caractéristique fondamentale des BPCO et Asthmes Aigus Graves. Peut être aggravée par la ventilation mécanique. Il y a HID lorsque la CRF dépasse le volume de relaxation pulmonaire (Vr)

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Définition Ses déterminants principaux sont : Volume courant (Vt) Durée de l’expiration (Te) Resistance du système respiratoire (R) Compliance du système respiratoire (C) Ce phénomène aussi appelé PEEP intrinsèque ou Auto-PEEP a été décrit pour la 1ère fois en 1972 (Bergman, Anesthesiology), et précisé en 1982 (Pepe & Marini, ARRD)

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Définition CRF > Volume de relaxation pulmonaire Expiration Prolongée

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Définition Temps expiratoire Te insuffisant pour expirer jusqu’au Vr Objectif : VEI < 20 ml/kg ou < 1,4l Tuxen et Al AJRCCM 1994 Il en résulte une pression télé expiratoire supérieure à la pression atmosphérique appelée PEEP intrinsèque ou Auto-PEEP.

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Définition MECANISMES RESPONSABLES : - Facteurs extrinsèques Augmentation importante de la ventilation minute (Effet du Vt et/ou du Te) Augmentation des résistances expiratoires - Facteurs intrinsèques Collapsus dynamique des voies aériennes Augmentation des résistances respiratoires du malade

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection Patients Concernés : BPCO et Asthme Aigu grave. Mais aussi : SDRA

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection Analyse courbe de débit : Diminution progressive du débit inspiratoire à Vt identique, réduction du Te responsable du phénomène de Trapping.

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection Mesures de l’auto PEEP : PEEPi Statique et Dynamique PEPi stat = 8 cmH2O PEPi dyn = 4 cmH2O Maltais, AJRCCM, 1994 La PEPi dynamique est le reflet de la PEPi des alvéoles à constante de temps les moins longues (  = R x C) La PEPi statique est le reflet de la PEPi moyenne après 2 – 3 sec de pause.

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection Mesures de l’auto PEEP : PEEPi Statique et Dynamique Correspondance sur les courbes de Débit et de Pression

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection AUTRE METHODE de MESURE de la PEEPi Mesure de la ΔCRF par spirogramme expiré passif (jusqu’à la CRF)

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection Par le scanner thoracique Méthode d’avenir ? Mesure globale et régionale de la CRF et des autres volumes pulmonaires [Ibanez ICM 1983] [Hylkema Chest 1982] [East CCM 1990] Mesure régionale de la distension pulmonaire par analyse des densités radiologiques [Gattinoni AJRCCM 2001] [Rouby CCM 1990] - recherche de zones de surdistensions MAIS…PAS de surveillance régulière possible

HYPERINFLATION DYNAMIQUE En ventilation spontanée… Détection En ventilation spontanée…

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection CONSEQUENCES… Effets sur les interactions patient/machine Asynchronisme Augmentation du travail respiratoire Barotraumatisme

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Les conséquences hémodynamiques… Détection Les conséquences hémodynamiques… Augmentation de la pression intra thoracique Diminution du retour veineux (vieillard baron, CCM, 2002) Baisse de la précharge ventriculaire Diminution de la compliance du ventricule gauche Augmentation de la post charge VD ?? (vieillard baron, CCM, 2002) Hémodynamique systémique

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Chez le patient sédaté… Prise en Charge Chez le patient sédaté… Augmenter le temps expiratoire : Te long et donc Ti court Débit inspiratoire élevé P crête élevées Réduction de la Ventilation minute Monitorage de la PPlat (< 30 cmH2O) Fréquence la plus basse possible : « normale » Objectif de PEPi < 10 cmH2O : intérêt du monitorage régulier Guerin, Réanimation - urgence, 2000

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Chez le patient BPCO en VS… Prise en Charge Chez le patient BPCO en VS… Objectifs : réduire le travail respiratoire Optimiser la synchronisation patient/machine Moyens : PEPext entre 80 et 100 % de la PEPi dyn Généralement PEPext de 5 cm H2O Eviter les niveaux d’AI trop élevés surveiller la FR Vt trop élevé favorise la PEPi Guerin, ICM, 2000 Appendini, AJRCCM, 1994

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Prise en Charge Chez l’asthmatique… Hypoventilation contrôlée VT = 6 – 8 ml/kg FR = 8 – 12 /mn Débit = 60 – 100 l/mn Absence de plateau inspiratoire FiO2 SaO2 > 90 % Pas de PEEP en VC. Tuxen AM REV RESPIR DIS 1987 Hypercapnie permissive Attention, PEEPi parfois sous estimée… Monitorage Pplat. Leatherman J. CCM1996.

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Cas Particulier du SDRA… Prise en Charge Cas Particulier du SDRA… ARDS Net : petit Vt + FR élevée = réduction de mortalité de 22 % - HID bénéfique par homogénéisation du volume pulmonaire de distribution ? Chan Chest 1992 Mais… Cette stratégie génère une PEPi Potentiellement délétère sur le VD et l’hémodynamique De Durante, AJRCCM, 2002 Richard JC, ICM, 2002 Vieillard Baron, CCM, 2002

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Cas Particulier du SDRA… Prise en Charge Cas Particulier du SDRA… Génération Auto PEEP dans la stratégie "Low Vt"

HYPERINFLATION DYNAMIQUE Conclusion Détection : Clinique, penser aux conséquences hémodynamiques… Analyse des courbes du respirateur (Peepi statique et dynamique, courbe de débit) Prise en charge : Réduction de la Ventilation Minute Allongement du Te Surveillance de la PPlat Parfois ajout d’une PEPext (BPCO en VSAI, asynchronisme) Penser à l’HID chez les asthmatiques et BPCO … mais aussi dans le SDRA…