PLAIE PENETRANTE DU THORAX Miquet Mattéo DESC réanimation médicale

Epidémiologie USA : mortalité par armes à feu = accidents de la route. USA : 50% des décès des 5-34 ans. AVP, chutes, criminalité, suicides, guerre USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu et 1/2 des suicides 14% de survie après arrivée à l’hôpital avec signes de vie. L’arme blanche 3 a cédé la place aux armes à feu réalisant des lésions à grande énergie cinétique. aux États-Unis, « modèle » de la violence civile urbaine, 230 millions d’armes à feu en circulation, responsables de 24 000 décès et 300 000 blessés par an 4. Sont concernés des adolescents et des adultes jeunes issus des couches sociales les plus défavorisées 5.

Evaluation initiale Thoracotomie dans les 48-72 h : 10 à 15% Thoracotomie en urgence : 5% Lésions intra-abdominales associées : 40%

Evaluation initiale Identifier les lésions rapidement létales Lésion para sternale : évoquer une lésion cardiaque Lésions abdominales associées (40%)

Physiopathologie  DENSITE et ELASTICITE plus densité et élasticité : plus le transfert d’énergie +++ Organe très dense : OS Organes à haute teneur en eau : cœur, cerveau, abdomen, rein Organes à haute teneur en air : poumon, estomac, vessie

Physiopathologie Trajet rectiligne d’une balle à travers le poumon : tunnel d’attrition régulier

Physiopathologie Trajet rectiligne d’une balle à travers les muscles : tunnel d’attrition moins régulier

Plaie cardiaque Radiographie thoracique : 2 tableaux cliniques : hémorragie (AF) et tamponnade (AB) Examens complémentaires : 50% patients stables à l’arrivée Radiographie thoracique : Orientation diagnostique Hémothorax ETT : de plus en plus utilisée Plummer : échographie systématique temps entre admission et chirurgie 15 mn (survie 100%) / 42mn (survie 57%)

Plaie cardiaque ETO : utilité non prouvée .ETT impossible .projectiles intramyocardiques .plaies multiples

Plaie cardiaque Prise en charge : Patient instable : thoracotomie Tamponnade : sternotomie (stable), fenêtre pleuropéricardique (instable) CEC : rare (coronaire, valve)

Lésion vasculaire RXT anormale  TDM spiralée+++ + reconstructions (Se et Sp = 100%). ETO : rupture de l’isthme, Aortographie : si hémomédiastin en contact d’ un gros Vx sans signe d’atteinte Prise en charge: - instable  chirurgie, thoracotomie de sauvetage=mortalité 100% - stable  attitude plus attentiste Complication : paraplégie

Rupture diaphragmatique Diagnostic : RXT : élévation coupole, viscère, SNG TDM sensibilité médiocre Thoracoscopie+++ Lésions associées : rate et foie+++ laporotomie

Pneumothorax Gravité : compressif, bilatéral, bride, hémothorax, plaie pulmonaire Diagnostic : RXT ou TDM CAT : VS drainage si important VM = drainage ?

Hémothorax 10 à 60% des trauma thorax Lésions pulm associées ++ RxT parfois difficile: détectable > 300ml, majeur > 1500 ml, grisaille + importante, déplacement du médiastin Echo plus sensible TDM : non indispensable

Hémothorax Conduite à tenir : Drainage simple + Thoracotomie si : - hémothorax persistant - volume évacué> 1000ml - débit> 200ml/h

Rupture trachéo-bronchique Rare, mortalité élevée si diagnostic tardif Diagnostic : fracture premières côtes, strangulation, emphysème, pneumomédiastin , bullage persistant RXT : anormale 90% des cas TDM : se de 75% Bronchoscopie = ex. de référence (AG + IOT)

Lésion oesophage Rare : incidence mal connue Cervical (56%) > thoracique (30%) Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si opacification <0) Médiastinite, choc septique

Thoracoscopie Indications Contre-Indications Hémothorax résiduel Hémorragie persistante Pneumothorax persistant Suspicion de lésion diaphragmatique Empyème post-traumatique Contre-Indications Instabilité hémodynamique Hémothorax massif Plaie cardiaque Lésions associées

Conditions de réalisation Impératifs Exclusion Pulmonaire Possibilité de Convertir Contre-Indications Poumon Unique Impossibilité d’Exclusion Instabilité Hémodynamique

Bibliographie SFAR : Conférence d’actualisation 1998 Jancovici :EMC 1997. 36 Huh J Am Surg 1997  Kiser Ann Thorac Surg 2001  Tcherveniakov Eur J Cardio-thorac Surg 2001  Mussi A Eur J Cardio-thorac Surg 2001  Cassada DC, Ann Thorac Surg 2000 ; Gabor S. Eur J Cardio-thorac Surg 2001  Ramzy AI. J Trauma 1988  Chen JD AJR 2001  Kunisch-Hoppe Eur Radiol 2000 Vassiliu Am Surg 2001  Asensio J Trauma 2001 ;

Weiman DS Ann Thorac Surg 1995 Ann Fr Anesth Réanim 1998  Han SY AJR 1985  Naude GP Injury 1998  White CS AJR 1993  Lee S, Crit Rev Diagn Imaging 1996  LeBlang SD. Radiol Clin North Am 1999 Attar S Ann Thorac Surg 1990  Buecker A. Radiology 1997  Cohn HE Ann Thorac Surg 1989  Pass LJ, Ann Thorac Surg 1987  Srinivasan R Am J Gastroenterol 2000  Flowers JL J Trauma 1996  Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000  Butscher K, Chylothorax

INTRODUCTION Risque : détresse respiratoire hémorragie cataclysmique Absence de parallélisme anatomo-clinique Risque : détresse respiratoire hémorragie cataclysmique URGENCE VITALE !

DIAGNOSTIC CLINIQUE Tableau clinique Stabilité hémodynamique  État de choc Le tableau de Tamponnade : 80% à 90% plaies par AB : Moreno, Symbas 50% patients vivants pour Demetriades Plaie VD : tamponnade dans 92,7% cas Plaie VG : tamponnade dans 42,9% cas Moreno :  survie 73% vs 11% tous les intermédiaires existent entre la stabilité hémodynamique et l’état de choc profond. Classiquement les blessures cardiaques sont à l’origine de 2 tableaux cliniques possiblement associés : une hémorragie et une tamponnade.   Le tableau de tamponnade est la présentation prédominante chez 80 à 90% des patients victimes de plaies par arme blanche 19,28. Chez eux, la formation de caillots et le péricarde adjacent sont à l’origine d’une compression, permettant le colmatage de la plaie cardiaque.  Dans sa série, regroupant essentiellement des plaies par armes blanches, Demetriades et al 29 rapporte que prés de la moitié des patients arrivés vivants à l’hôpital, présentaient un tableau de tamponnade. Dans 92,7% des cas, les lésions touchaient le ventricule droit, alors que l’atteinte du ventricule gauche n’était à l’origine d’un hémopéricarde que dans 42,9% des cas.  Moreno et al 19 constate, une amélioration du taux de survie (73% contre 11%) chez les patients présentant un tableau de tamponnade, qu’ils soient atteints d’une plaie du cœur droit ou gauche et que l’agent vulnérant soit une arme blanche ou une arme à feu.   Le tableau hémorragique, pouvant aller jusqu’à l’état de choc profond, est souvent dû aux plaies par balles. Mais 20% d’entre elles présentent une tamponnade 36. La constitution de cet hémopéricarde est probablement dû aux armes à feu à faible vélocité, en relation avec une pénétration myocardique et une ouverture péricardique minime.

Prise en charge pré-hospitalière Le transport médical rapide < 30 minutes  Gervin : † 74% AF / 63% AB Orientation vers le centre chirurgical spécialisé le plus proche Jancovici : † 30% à 40% si transfert II

Prise en charge initiale Réanimation du polytraumatisé Traitement des lésions létales Lésions associées : diagnostic et traitement Mécanisme lésionnel