DES anesthésie réanimation Marseille ENDOCARDITE AIGUË Magali Bisbal DESC 2ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009

Endocardite non infectieuse Endocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systémique Endocardite fibroblastique Hyperéosinophilie essentielle Endocardite marastique Adénocarcinome métastasé Letranchant RevMedInt 2005;26:189

Historique 1852 1885 1945 1960

Epidémiologie et Microbiologie

Epidémiologie de l’endocardite infectieuse Incidence stable 1300 cas/an (7500 suspicions) Mortalité 10 à 25% Modification des facteurs prédisposants Modification du profil microbiologique

Pourquoi en réanimation Choc cardiogénique (6% des EI) Choc septique Accidents cérébrovasculaires (10 à 40%) Infarctus emboliques Hémorragie cérébrale Insuffisance rénale aiguë Autres complications emboliques périphériques ou pulmonaires Mortalité des EI en réa = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046

Microbiologie: Streptocoques et Entérocoques = 60% EI Streptocoques oraux 17% des EI: S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri Streptocoques à croissance difficile, dits «déficients» 2 à 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella Streptocoques gpe D 20 à 25% des EI: S. bovis (S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus) Entérocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium Streptocoques bêtahémolytiques gpes A, B, C et G 5 % des EI: S. agalactiae 3% (28% des EI à Hémocultures négatives):HACEK commensaux de la cavitnte oropharyngé, croissance extrèment leb

Microbiologie Staphylocoques 17 à 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 à 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis) Bactéries à développement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia. Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella. Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida

EI compliquée sur valve native gauche (n=513) Germes n (%) Streptocoques 240 (47) S. aureus 143 (28) Entérocoques 58 (11) SCN 38 (7) Autres 21 (4) Hémocultures négatives 29 (6) HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933

Endocardite n=1779 dans 16 pays Staphylococcus aureus 1ère cause d’EI Facteurs de risque: Hémodialyse chronique Diabète Matériel intravasculaire Fowler JAMA 2005;29:3012

Mortalité hospitalière des EI à S.Aureus « liées aux soins » 29% vs 11% Mortalité EI communautaire avec injection de drogues 21% Mortalité EI communautaire sans inj. de drogues Fowler JAMA 2005;29:3012

Diagnostic

Diagnostic positif Clinique Hémocultures Echographie 1 série de 3 hémocultures sur 24h Avertir le laboratoire Echographie Végétation, abcès, fuite périprothétique Sensibilité ETT 50%, ETO 90% Répéter l’examen Létalité accrue végétation>15mm Difficile Des formes aiguës septicémiques/formes très lentes Thuny Circulation2005;112:69

Diagnostic étiologique: EI à Hémocultures négatives Négativées par antibiotiques Souvent négatives: micro-organisme à croissance lente ou difficile Toujours négatives: Bactéries à développement intracellulaire Streptocoques déficients Groupe HACEK Champignons

Diagnostic étiologique Hémocultures: prolonger durée d’incubation, résines spéciales Sérologies: intracellulaires, fongiques Cultures cellulaires: sang, valves Biologie moléculaire: PCR sur valves Analyse histologique avec coloration spéciale Diagnostic étiologique négatif: - 25 à 30% des cas il y a 25 ans - 7% aujourd’hui

Critères de la Duke University modifiés par Li Sensibilité 80% Spécificité 95% Classification: EI CERTAINE – EI POSSIBLE – EI REJETEE Li Clin Infect Dis 2000;30:633

Limites des critères de DUKE « Outil épidémiologique » Sensibilité des critères échographiques : 24 % de faux négatifs Habib JACC 1999;33:446 « Pas de substitution au discernement clinique » Hoen Revue Med Interne 2007;28:s22 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

Traitement

Traitement médical Traitement de l’insuffisance cardiaque Proscrire: Anticoagulants sauf FA, prothèse mécanique Aspirine Chan JACC 2003;42:775 Corticothérapie Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie) Cure du foyer infectieux

Antibiothérapie: les contraintes Site d’accès difficile (exopolysaccharide) Peu de moyens de défense locale Activité métabolique ralentie Risque de récidive si traitement trop court Localisations extra-cardiaques

En conséquence Concentrations sériques élevées Traitement bactéricide Association avec un Aminoside Voie IV (biodisponibilité) Durée prolongée Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79:207 Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s27 Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

Les streptocoques Peni G ou A + gentamicine 2 semaines de bithérapie + x semaines de monothérapie Posologie et durée pénicilline fonction de la CMI: Sensibilité réduite: 0,1≤CMI≤0,5mg/l Entérocoque, streptocoques déficients, strepto CMI>0,5mg/l EI valve native, non compliquée= 4s monothérapie EI compliquée / Prothèse = 6 semaines Haut niveau de résistance aux Aminosides= 8s de monoT. Valve positive: J0 = jour de la chirurgie Streptocoque oraux, Strepto du groupe D (CMI≤0,1mg/j) 4s en monothérapie possible (EI non compliquée V.native); Ceftriaxone Streptocoque oraux, Strepto du groupe D ( + 2-4 semaines de monothérapie

Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine Les staphylocoques Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine S. Aureus : embolies systémiques, métastases infectieuses, gravités des complications neurologiques. EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j d’association EI sur prothèse: ≥ 6s de traitement (aminoside ≤15j) 50% de mortalité Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothèse Ac fusidique, fosfo, FQ S. lugdunensis (SCN) gravité identique au S.aureus EI du toxicomane : meilleur pronostic

Intérêt d’une collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien Les autres Coxiella: Doxycycline + Chloroquine ≥ 18 mois Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s EI fongique: Amphotéricine B ou Ambisome + 5FU ± caspofungine, 6 à 8 semaines, Remplacement valvulaire Les meilleurs garants de l’efficacité de l’antibiothérapie Disparition fièvre et maintien de l’apyrexieNégativation des hémoculturesDisparition du syndrome inflammatoire biologique Intérêt d’une collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien

Traitement chirurgical 40 à 55% des endocardites seront opérées pendant la période aiguë Problématique du « bon moment » Prise en charge des complications neurologiques Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703 Ruttmann Stroke 2006;37:2094

Indications opératoires Recommandations 2005 Société française cardiologie Formelles: Insuffisance cardiaque sous traitement médical Syndrome infectieux non contrôlé EI fongique (valve natives) Admises: Végétation > 15mm après un épisode embolique Abcès EI fongique ou à S.Aureus (prothèse) Discutées: EI non compliquée,sans insuffisance cardiaque, végétation mobile sans embolie, petit abcès

IC sévère: preuve bactériologique non obligatoire Sans délai En l’absence de pronostic neurologique défavorable En l’absence de comorbidités compromettant la survie à court terme « if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation » Robert Circulation 2008:118;e523

Le « bon moment » = évaluation des risques Risque hémodynamique 60 à 70% Risque infectieux 20 à 30% Risque lié aux lésions cardiaques Risque lié aux complications extracardiaques Risque lié à la localisation de la greffe infectieuse 1.EI fongique, Staphylocoque sur prothèse, EI à gram négatif Fièvre persistante, hémocultures positives après une semaine 2.Végétations mobiles, volumineuses, abcès périannulaires, fusées purulentes Mortalité périopératoire: 4 à 13% Récidive d’EI: 1 à 3% par an Survie à 5 ans: 60 à 90%

Spécificités post-opératoires Vasoplégie Insuffisance rénale aiguë, 20% HDF Déficit neurologique au réveil Saignement intracérébral Adaptation des doses d’antibiotiques

EI en réanimation Facteurs pronostic : valves natives Variable OR IC95% p Choc septique 4,81 2,05-11,31 0,0003 Compl. neurologique 3,00 1,27-7,04 0,01 Immunodépression 2,88 1,14-7,26 0,03 Chirurgie cardiaque 0,47 0,22-1,00 0,05 Mourvillier ICM 2004,30:2046

EI en réanimation Facteurs pronostic : prothèses Variable OR IC95% p Choc septique 4,07 1,77-9,41 0,001 Compl. neurologique 3,10 1,38-8,45 0,008 Immunodépression 3,46 1,14-7,26 0,03 Mourvillier ICM 2004,30:2046

Mortalité globale après accident neurologique Facteurs prédictifs de mortalité neurologique après un premier accident : - Score de Glasgow - EI sur valve mécanique Thuny EurHeartJ 2007;28:1155

Chirurgie de l’EI chez patients avec complication cérébrovasculaire Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h 6,3% d’aggravation neurologique post-op Aucune complication chez AIT et AVC silencieux Thuny EurHeartJ 2007;28:1155

Conclusion Diagnostic difficile: s’acharner Savoir recourir rapidement à la chirurgie Antibiothérapie prolongée Le modèle idéal existerait-il?

Casalta Antibiotiques 2009;11:81 Prise en charge multidisciplinaire Kit microbiologique systématique à l’admission sur 4h Analyse systématique des valves explantées Protocoles antibiotiques simples Indications chirurgicales précises ETO Casalta Antibiotiques 2009;11:81