Titre Sébastien Thomas DES Anesthésie-Réanimation DESC 2°année CHU Grenoble

Introduction (1)‏ Bénéfice « Intensive Insulin Thérapy » (IIT) / hypoglycémies Facteurs de risques (FdR) d'hypoglycémie identifiés Sepsis CVVH Diabète... Problématique : Sévérité du sepsis associé au risque d'hypoglycémie? Analyse de la variabilité glycémique? Berghe G Van den et al., New Engl J Med 2001 & 2006 Krinsley JS et al., Crit Care Med, 2007

Introduction (2)‏ Objectifs : Analyse de la qualité du contrôle glycémique Analyse du risque d'hypoglycémie sévère (<40mg/dL)‏ Analyse des facteurs prédisposant aux hypoglycémies Chez des patients En sepsis, sepsis sévère et choc septique Traités par IIT Étude prospective, observationnelle, monocentrique

Matériels et méthodes Population : n=191 Critères de sepsis + sévérité Réanimation polyvalente Critères de sepsis Critères d'exclusion : néant 2 protocoles d'insulinothérapie étudiés Critères de sepsis + sévérité Clairement établis : « German Sepsis Society » Étudiés de façon rétrospective après la sortie de réa Traitement : « Surviving Sepsis Compaign »

Matériels et méthodes Insulinothérapie Paramètres étudiés Objectif glycémique : 80 à 140 mg/dL Protocoles : « sliding scale » vs « dynamic scale » Paramètres étudiés Qualité du contrôle glycémique Durée et dose d'insuline administrée Morbi-mortalité Facteurs prédisposant aux hypoglycémies Kanji S et al., Intensive Care Med, 2004

Résultats : sévérité du sepsis Attirez l'attention de votre auditoire sur les atouts financiers du produit Comparez le rapport qualité/prix avec celui des produits concurrentiels

Résultats : sévérité du sepsis

Résultats : sévérité du sepsis Plus d’hypoglycémies… p = 0,1497 Plus d’hyperglycémies… p < 0,0001

Résultats : sévérité du sepsis Sepsis vs sepsis sévère et choc septique Durée de traitement (p < 0,0001) et Dose journalière d'insuline (p = 0,0005) plus importantes

Résultats : deux protocoles

Résultats : FdR d'hypoglycémie

Résultats Association statistique entre Dérivations Standard (DS) des glycémies et hypoglycémies graves Tous patients septiques (p = 0,0043)‏ Patients en chocs septiques (p = 0,0197)‏ Pas d 'association entre hypoglycémies graves et mortalité (p = 0,3211)‏ Association statistique entre DS>20mg/dL et taux de mortalité (p = 0,0195) tous patients en sepsis sévère ou choc septique morts avaient une DS>20mg/dL

Discussion Rapport bénéfice/risque IIT controversé… Plus d’hypo et d’hyperglycémie chez les patients en choc septique et en sepsis grave traités par IIT malgré Cibles glycémiques + élevées et + de glycémies… Résultats concordant avec d’autres études… Hypoglycémie facteur de risque de mortalité Sévérité du sepsis et instabilité glycémique liées? Importance de la variabilité glycémique comme FdR indépendant de mortalité Devos et al., Curr Opin Nutr Metab Care, 2007 Brunkhorst et al., N Engl J Med, 2008 Krinsley et al., Crit Care Med, 2007

Discussion Points forts : Points faibles : Cohérence externe Apprentissage des protocoles d’IIT pendant une période test Analyse statistique Points faibles : Étude observationnelle Pas de randomisation Taux de diabétiques différents dans chaques groupes Alimentation : calcul calorique? Pas assez de puissance pour détecter une différence de morbi-mortalité

Implications Nécessité de nouvelles études randomisées Amélioration de l’évaluation glycémique et de sa variabilité Hypoglycémie : Autres FdR? Conséquences chez le patient de réanimation? Effets de IIT sur morbi-mortalité?

Conclusion Patients en sepsis sévère et choc septique traités par IIT risque d’hypoglycémie et d'hyperglycémie Méfiance avec IIT chez ces patients... Plus de contrôles glycémiques? Difficile… Glycémie en continue? L’avenir… Variabilité glycémique associée à : Hypoglycémie sévère Mortalité!!! Facteurs prédisposant aux hypoglycémies Dialyse Traitements inotrope et vasopresseur combinés

Merci de votre attention! Marigot Bay, Sainte Lucie, Caraïbes...