Fièvre chez un patient porteur d’un drain ventriculaire Rossi Marine Thomas Sébastien Internes DES Anesthésie réanimation CHU Grenoble

Introduction Fièvre : Une des manifestations de la réponse inflammatoire Définition arbitraire Variable entre 38°C et 38,5°C, une ou plusieurs fois consécutives Elévation de la  centrale > ou = à 38,3°C sur 2 mesures Mesure Thermistance IV si présence d’un cathéter de Swan-Ganz Thermistance sur sonde vésicale Sondes de  rectales, oro-pharyngées ou oesophagiennes

Introduction Dérivation Ventriculaire = DV : Dériver le LCR transitoirement ou définitivement À l'aide d'un drain implanté dans les ventricules

Introduction Dérivation ventriculaire externe = DVE Dérivation ventriculo-péritonéale = DVP Dérivation ventriculo-cardiaque = DVC…

Indications des DV : Hydrocéphalies Objectifs : Drainage de la production quotidienne de LCR Normalisation et monitorage fiable de la PIC pour les DVE Indications : HSA Trauma crânien Tumeurs intra crâniennes Hydrocéphalies idiopathiques Ventriculites ou ventriculites sur valve interne

Étiologies Fièvre non liée au système ventriculaire Étiologie des fièvres en réanimation PAVM Infections urinaires Infections de KT TVP… Fièvres liées à la pathologie à l’origine de la pose du DV HSA : vasospasme Tumeur neurologique : syndrome paranéoplasique TC : fièvre neurologique Fièvre liée au système ventriculaire = ventriculites

Étude sur 12 ans entre 1993 et 2005 200 patients, HSA = 48,3% Incidence infection = 23,3%! (entre 0 et 27% dans la littérature)

Pathogénie et microbiologie Voie de contamination cutanée Plaie opératoire Matériel Souvent précoce, dans les 2 mois

Pathogénie et microbiologie Voie de contamination à partir de l’extrémité distale du shunt (= DVP) Germes : entérobactéries notamment BGN Perforation digestive ou translocation batérienne Colonisation lente et insidieuse jusqu’à 60j après la chirurgie Voie de contamination d’origine hématogène Foyers infectieux situés à distance Germes : Streptococcus viridans, E Coli…

Diagnostic DVC : DVP : Clinique non spécifique! Bactériémies Embols septiques Endocardites Anévrysmes Mycotiques DVP : Fièvre Symptomatologie abdominale Tableau de péritonite Clinique non spécifique! Toute fièvre ou dysfonctionnement doit conduire à l’étude microbiologique du LCR!

Traitement Ablation de la DV Mise en place d’une DVE Antibiotiques IV Nouvelle DV après stérilisation du LCR Antibiotiques par voie intraventriculaire Pas de consensus Sur le choix de l’antibiotique Sur la posologie à administrer Risque de toxicité cérébrale

Population pédiatrique porteuse de DVP Infection de DV compliquée Hydrocéphalie multicompartimentale Organismes multiples Péritonite sévère Infections d’autres sites 3s ttt ATB IV + 2s ttt intraventriculaire + nouvelle DV Réduction Durée du traitement Durée de séjour Diminution de la récidive

Revue de la littérature portant sur DVP et DVA : 17 études, 2134 patients Résultats de la métaanalyse Antibioprophylaxie à la pose associée à une ↓ des infections Pas de différence dans les sous-groupes DVP/DVC Âge Durée de la prophylaxie par ATB, donc à ne pas poursuivre plus de 24h À évaluer : ATB, combien de doses? DV imprégnée d’ATB?

Étude sur 11 ans, 802 procédures, 534 patients

Étude du bénéfice de la mise en place d’un protocole pour : L’insertion de la DVE Les soins infirmiers La surveillance Incidence des infections chute de 12 à 5,7% avec la mise en place du protocole Seuls FdR retrouvés d’infection : Fuite de LCR Violation du protocole La DVE est « sûre »!

Conclusion Taux d’infections relativement élevé Facteurs de risques bien identifiés Bénéfice d’une antibioprophylaxie pour drains permanents Pas de prélèvements quotidiens de LCR Pas de changement systématique des DVE Traitement : Antibiothérapie Intra veineuse +/- Intrathécale Changement du cathéter