Noemie AUDREN DESAR Grenoble Intubation difficile Noemie AUDREN DESAR Grenoble

Definition Anesthésiste ou medecin expérimenté > 10 min et/ou 2 laryngoscopies et/ou une manoeuvre alternative Position amendée de jackson +/- manoeuvre laryngées externes Recommandations sfar 2006 P. Diemunsch et al, AFAR, 2008

Epidemiologie 0,5 à 2 % en anesthésie (plus si ORL ou obstetrique) 10 % en préhospitalier Différencier laryngoscopie difficile et ITO difficile Premiere cause morbi/mortalité anesthésique situation critique (1à 3 /1000) décès ou séquelles graves (1 /30000 à 50000)

préalables Aide Materiel intubation difficile disponible Préoxygenation essentielle Verification de l’intubation par capnographie

Dépistage Espace mandibulaire: volume, taille par rapport au massif lingual et souplesse Interrogatoire et antécédents Anesthésies précédentes Obésité, SAOS, toxémie gravidique,diabète, Atcd ORL, pathologie rhumatismale, ITO prolongée Examen clinique Mallampati>2, DTM <65 mm, OB<35 mm (SFAR 2002) Morsure lèvre sup, proeminence incisives sup, mobilité rachis cervical (AFAR 2008: prédiction de la ventilation au masque et iD) Macroglossie, hypertrophie de l’amygdale linguale Intubation impossible: OB <20mm, rachis bloqué en flexion, dysmorphie faciale sévere et antécédents d’echec d’ITO Sfar 1996

Mallampati, score d’Arné J. Arné, Br J Anaesth, 1998

ITO difficile prévue, en dehors de situation urgente Fibroscopie Respiration spontanée

ITO difficile en urgence Toujours apres AG le moins dépresseur hémodynamique (Keta ou éto + celo) Estomac plein = ISR Indication respi hemo neuro IOT +++ si trauma cranio facial Ventilation des patients même estomac plein si désaturation

Les petits moyens Installation correcte: position amendée de Jackson

Les petits moyens Installation correcte: position amendée de Jackson BURP

Les petits moyens Installation correcte: position amendée de Jackson BURP Lame métalique >>lames plastiques Meilleure visibilité Moins d’échecs  moins de complications ( J Amour anesthésiology 2006: comprison of plastic single use and metal reusable laryngoscope blades for orottracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesa)

Mandrin d’Eschmann Mandrin d’Eschman (gum elastic bougie) AFAR 2008: utilisation d’un mandrin d’Eschmann dans l’intubation orotracheale difficile, evaluation d’une pratique professionnelle sur 8 ans : sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin avec 99% de réussite. Utilisable en cas de mauvaise visualisation de la glotte: uniquement partie post du larynx ou epiglotte Passe juste sous l’épiglotte Perception des anneaux trachéaux et sensation de butée (passage dans une bronche)

Etude réalisée sur 8 ans (15657 actes réalisés en chirurgie réglée) AFAR 2008: utilisation d’un mandrin d’Eschmann dans l’intubation orotracheale difficile, evaluation d’une pratique professionnelle sur 8 ans : sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin avec 99% de réussite. Nolan et al 1992 Anaesthesia: An evaluation of the gum elastic bougie. Intubation time and incidence of Sore throat Am. J. of emergency medecine 2005: utilisation en préhospitalier: intubation de 78% des patients avec echec de laryngoscopie directe (94% des patients sans critere d’ID)

Que faire en cas de ventilation difficile? Masque Laryngé: Théoriquement CI si estomac plein Technique de sauvetage efficace (sauf obstruction glottique) Anesth. Analg. 1998: 94 % des patients difficile à intuber + ventiler (sat = 80 %) ont retrouvé une sat>90%

Que faire en cas de ventilation difficile? Masque Laryngé: Théoriquement CI si estomac plein Technique de sauvetage efficace (sauf obstruction glottique) Anesth. Analg. 1998: 94 % des patients difficile à intuber + ventiler (sat = 80 %) ont retrouvé une sat>90% IMLA(fast trach): intubation à travers le ML. Intubation à l’aveugle. Fibroscopie possible . Anesthesiology 2001: 96,5% (sur 254 patients) ont pu etre intubés à l’aveugle et 100% intubés grace à la fibroscopie sur fast trach AFAR 2006: mise en place du masque laryngé fasttrach au sein d’un service médical d’urgence et de réanimation, COMBES X.: Necessité en moyenne de 8 essais sur mannequin, perte de performance à 1 an, en SMUR ventilation de 100% des patients et 80 % ITO

Techniques de sauvetage Intubation rétrograde

Techniques de sauvetage Intubation rétrograde Cricothyroïdotomie

Techniques de sauvetage Intubation rétrograde Cricothyroïdotomie (oxygenation transtracheale)

ITO difficile liée à la nature du trauma Trauma rachis cervical: (1,5 à 3% des polytraum) Position jackson interdite Maintient en ligne du rachis cervical par un aide: limite les mouvements mais augmente la difficulté de laryngoscopie (45 % des patients Nolan et al, Anaesthesia 1993) Utilisation de mandrin d’eschmann (intubation de 100% des patients avec maintient du rachis cervical en moins de 45s: Nolan et al Anaesthesia 93) Fasttrach Pression cricothyro? Utilisation de curares? Fibroscopie semble préférable si possible Aucune technique n ’a montré sa superiorité (anaesthesiology 2006)

Brulures cervico faciales : intubation rapide Trauma faciaux cervicaux

Les nouveaux moyens Airway scope®, glidescope ®, airtraq ® Mandrins lumineux (trachlight®)

Nouveaux moyens combitube

necessité d’Intubation A chaque étape: réveil? Maintient oxygenation prioritaire Recherche des criteres ID non oui Materiel D’ID prêt + aide Urgence? AG Crush induction oui non ID Fibroscopie vigile Optimisation de la position Petits moyens Ventilation difficile Ventilation possible Fast trach/ Dispositif supraglottique mandrin Fast trach Oxygene transtracheal fibroscopie Cricothyroïdotomie trachéotomie D’apres SFAR 2006:conference D’experts intubation difficile Moyens de sauvetage minitrach

Conclusion Toutes ces techniques facilitent l’intubation principalement en cas de laryngoscopie difficile Si tumeur ORL, oedeme ORL, obstruction glottique ou ouverture bouche limitée fibroscopie ou trachéo Connaître le materiel et savoir l’utiliser Présence d’un aide rapidement Ne pas hésiter à réveiller le patient (si possible….)