HEMOPTYSIE: prise en charge en REANIMATION DESC Réanimation médicale Marseille, février 2008 Loïc Bornard, DESAR - CHU de Nice

Cadre nosologique - Hémoptysie grave, massive: > 200ml/ 24h RARE (1,5% des hémoptysies), GRAVE, 50% de mortalité sans ttt Garzon AA, Ann Surg, 1978 17 à 23% plus récemment Reechaipichitkul W, Southeast Asian J 2005 Conlan AA, J Thorac cardiovasc surg 1983 - Définition: émission de sang provenant des voies aériennes inférieures (sous la glotte) / effort de toux. Artère bronchique (circulation systémique) 90% Artère pulmonaire 5%, cataclysmique Micro vascularisation pulmonaire  HIA, jamais de grande abondance…

Stratégie de prise en charge: Bidwell JL, Am Fam Physician 2005 B.U ? Stratégie de prise en charge: 5 questions Parrot A, Conférence d’actualisation SFAR 2003 1- S’agit-il d’une hémoptysie ? Diagnostic différentiel = Hématémèse et Saignement ORL (sus-glottique) 2- Quelle en est la gravité ? 3- Quelle en est l’origine = topographie du saignement ? 4- Quelle en est l’étiologie ? 5- Quels traitements symptomatiques et curatifs ?

2- Quelle en est la GRAVITE ? - Volume: parfois difficile à quantifier facteur le mieux corrélé à la mortalité  9% si volume <1000 ml/j vs 58% Corey R Am J Med Sci. 1987 Choc Hémorragique rare - Retentissement respiratoire: signes de détresse, hypoxémie (inondation alvéolaire et/ou inondation alvéolaire) Certaines étiologies comme le carcinome, une leucémie ET certaines comorbidités (troubles de l’hémostase) Corey R Am J Med Sci. 1987 et Hirshberg B, Chest 1997

3- Quelle est la TOPOGRAPHIE ? Revel MP, AJR. 2002 - Clinique: difficile (latéralisation ds 2/3 des cas ?) - Radio thoracique: localisation dans 1 cas/2 - Fibroscopie bronchique: 70% qd massive, précoce, répétée, attention au caillot Hirshberg B, Chest 1997; Revel MP, AJR 2002 Possibilité de ttt Au lit TDM - : localisation ds 88% des cas Haponik E F, Chest 1987 en 1ère intention si non grave - Artériographie: mauvais pour la localisation…

4- Quelle en est L’ETIOLOGIE ? (1) Bidwell JL, Am Fam Pysicians 2005 - Infections 60% (bronchite, PNP, BK, aspergillus, ±virus) Tumeurs bronchiques malignes (Primaires >> métas) ou bénignes 25% DDB secondaire (post-infection++) ou primaire 20 à 40% Vasculaires: MAV, anévrysmes/Behcet, Traumatiques (swan) , HTAP, endométriose, séquestration pulmonaire idiopathique = cryptogénique 10%

4- Quelle en est L’ETIOLOGIE ? (2) Bidwell JL, Am Fam Pysicians 2005 - Clinique: aucun signe spécifique, mais - Radio thoracique: simple, cause ds 35%, en 1ère intention - TDM - : très rentable (cse ds 80%), en 2nde intention Fibroscopie: cause ds 8%, en 3ème intention Visualise une tumeur intra bronchique, ttt

5a- Quel ttt « symptomatique »? - Monitorage, bilan, ± CGr - Optimisation de l’hématose: O2, décubitus latéral du côté du saignement, protection VAS (IOT séléctive avec sonde normale > Carlens ou white, PEEP élevée) - Contrôle des facteurs favorisants l’hémorragie (AVK…) Contrôle de l’hémorragie Hémostase perfibroscopie: NaCl 0,9% glacé [Conlan AA, J thorac Cardiovasc Surg 1983], xylo adrénalinée, terlipressine en instillation endobronchique, tamponnade endobronchique Vasoconstricteurs systémiques: Terlipressine IV (1 à 2 mg /4h), Vasopressine (20 UI en 15 min puis 0,2 UI/min pdt 36 h), rFVIIa [Mac Donald, Chest 2006] Vasopressine en spray… en soins palliatifs Anwar D, J Pain and Symptom Management 2005

5b- Quel ttt curatif après stabilisation ? - 1978: la chirurgie est le ttt de choix Garzon AA, Ann surgery 1978 EVOLUTION Embolisation artérielle bronchique Motalité < 10% Contrôle ds 80 à 100%  Récidive précoce 20% Récidive tardive dépdt de la cause (DDB, Kc, Aspergillose) Complication: ! rameau spinal antérieur médian! PVD++ [Bin Sarwar, saudi Med J. 2007] Chirurgie d’hémostase Mortalité = 15 à 25 %[Lee TW, Ann Thorac surg. 2000] Pas de récidive Après échec embolisation, à froid Patient sélectionnés, car complications +++ Seconde intention, selon les chir[Velly JF, Rev Mal Respir.2005], sauf pb Vx pulmonaire [Jougon J, E J Cardio-tho surgery. 2002]

Algorythme THM: Connaissance facteurs de gravité PEC Multidisciplinaire Plateau technique radio et chir Rapport bénéfice risque des moyens thérapeutiques