CRITERES DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS FONGIQUES: QUELLES NOUVEAUTES? Julien Bordes, DES Anesthésie –réanimation, DESC Réanimation médicale 1ére année Séminaire d’infectiologie, CHU Saint-Etienne, 8 juin 2009

INFECTIONS FONGIQUES INVASIVES Hémoculture positive à Candida spp, Develoux et Bretagne EMC Maladies Infectieuses Tête aspergillaire d’Aspergillus fumigatus, Morin EMC Maladies Infectieuses

EPIDEMIOLOGIE (1) Infections de l’immunodéprimé Patients à risque élevé d’infection fongique invasive D’après Cuenca-Estrella, Int J Antimicrob Agents 2008 Patients greffés de moelle Patients neutropéniques avec leucémie traitée par chimiothérapie Transplantés d’organe Patients de réanimation Prématurés en néonatalogie Traitement chronique par corticosteroïdes Syndrome d’immunodéficience acquise Un vrai problème: sepsis à Candida + 207% Martin GS et al, N Engl J Med 2003 Patterson, Lancet 2005 Mortalité élevée Aspergillose en réanimation = 75-95% Candidémie en réanimation= 50% Leon et al, Crit Care Med 2009

EPIDEMIOLOGIE (2) ONCO-HEMATOLOGIE D’après Pagano L et al, Clin Infect Dis 2007

DIAGNOSTIC DIFFICILE (1) SIGNES CLINIQUES PEU CONTRIBUTIFS SIGNES PARACLINIQUES: PEU CONTRIBUTIFS OU TROP TARDIFS Signes du croissant gazeux au cours D’une aspergillose invasive Caillot D et al, EMC 2008 AUTOPSIE = ASPERGILLOSE INVASIVE Meersseman W et al, Clin Infect Dis 2007

DIAGNOSTIC DIFFICILE (2) METHODES MICROBIOLOGIQUES CLASSIQUES EXAMEN DIRECT, MISE EN CULTURE (SABOURAUD), IDENTIFICATION PROBLEME DE SENSIBILITE: HEMOCULTURES 50% pour Candida spp Devaloux, EMC 2005 PROBLEME DE SPECIFICITE CANDIDA SPP ET ASPERGILLUS SPP DANS DES SITES NON STERILES IDEAL: BIOPSIE TISSULAIRE PAS TOUJOURS REALISABLE PROBLEME DE DELAI: PLUSIEURS JOURS AVANT LE RESULTAT (5 jours)

CRITERES DIAGNOSTIQUES (1) CONSENSUS NATIONAL

Cultures: milieu de Sabouraud Seuls les prélèvements tissulaires ou de sites normalement stériles sont spécifiques La présence de Candida spp dans les sécrétions pulmonaires n’a pas de valeur diagnostique Hémocultures: toujours prendre en compte une hémoculture positive à Candida Aspergillus spp = contamination En hématologie: antigénémie aspergillaire sensible si répétée spécifique si deux prélèvements positifs à 24-48h d’intervalle Autres catégories de patient ?

CRITERES DIAGNOSTIQUES (2) CONSENSUS INTERNATIONAL

Ascioglu et al , CID 2002 Botterel, Antiobiotiques 2007

CRITERES LIES A L’HOTE « THE DEFINITIONS ARE INTENDED FOR USE IN THE CONTEXT OF CLINICAL AND/OR EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH, NOT FOR CLINICAL DECISION MAKING » CRITERES MICROBIOLOGIQUES Ascioglu et al , CID 2002 Botterel, Antiobiotiques 2007

NOUVELLES TECHNIQUES DETECTION DES ANTIGENES FONGIQUES DETECTION DE L’ADN FONGIQUE

DETECTION DES ANTIGENES (1) LE GALACTOMANNANE HETEROPOLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES D’ASPERGILLUS RELARGUE DANS L’ORGANISME AU COURS DU PROCESSUS INVASIF ASPERGILLAIRE PRODUCTION PROPORTIONNELLE A LA CHARGE ASPERGILLAIRE

D’après Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006 Spécificite excellente VPN bonne Bonne capacité à exclure une aspergillose invasive Forte hétérogénité des patients en fonction des groupes D’après Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006

DETECTION DES ANTIGENES (1) LE GALACTOMANNANE Sensibilité = 71% Spécificité = 89% Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006 Technique ELISA, Mennink-Kersen, Lancet 2003 Positif: Index > 0.8 sur un prélèvement > 0,5 sur deux prélèvements consécutifs Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006 Faux positifs: Bactéries = Bifidobacterium spp Antibiotiques = pipéracilline-tazobactam Agents fongiques = Penicillium spp

DETECTION DES ANTIGENES (2) LE (1-3)-β-D-GLUCANE POLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES FONGIQUES Candida spp Saccharomyces spp Aspergillus spp Fusarium spp Acremonium spp Pneumocystis spp Obayashi et al, Lancet 1995 Bennett et al, NEJM 2006 Depuis 2006 en France

DETECTION DES ANTIGENES (2) Le (1-3)-β-D-GLUCANE ASPERGILLOSE INVASIVE CANDIDOSE INVASIVE Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006

DETECTION DES ANTIGENES (2) Le (1-3)-β-D-GLUCANE Positif: > 60-80pg/mL Précoce: positif 10 jours avant le diagnostic clinique d’infection Odabasi et al, CID 2004 LES LIMITES: Faux positifs= bactériémie à Gram + Pickering JW et al, J Clin Microbiol 2005 Pas de détection des espèces non porteuses de Glucane Cryptococcus spp., Basidiomycetes spp., Zygomycetes spp.

DETECTION DES ANTIGENES (2) INTEGRATION DE CES CRITERES DIAGNOSTICS

CRITERES D’INFECTION FONGIQUE INVASIVE PROBABLE FACTEURS LIES A L’HOTE CRITERES CLINIQUES CRITERES MYCOLOGIQUES De Pauw et al, CID 2008

DETECTION DE L’ADN FONGIQUE PLUSIEURS ESPECES LIQUIDES BIOLOGIQUES DETECTION PRECOCE SENSIBILITE ET SPECIFICITE A EVALUER SECRETIONS PULMONAIRES > SERUM PAS D’UTILISATION EN PRATIQUE CLINIQUE POUR L’INSTANT “Too experimental to use for defining invasive fungal disease » Donnelly JP, CID 2006 Real-Time PCR: Résultats en quelques heures! McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008

DETECTION DE L’ADN FONGIQUE PCR DANS LE DIAGNOSTIC DES CANDIDOSES INVASIVES SENSIBILITE = 87% SPECIFICITE = 100% McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008

DETECTION DE L’ADN FONGIQUE Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006

AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS LES SCORES PREDICTIFS

SCORES (1) INDEX DE COLONISATION EN REANIMATION RATIONNEL: LA CONTAMINATION EST ENDOGENE LES SOUCHES DE LA COLONISATION SONT LES SOUCHES DE L’INFECTION Stephan et al, Clin Infect Dis 2002 INDEX DE PITTET = nombre de sites colonisés/nombre de sites testés >ou= 0,5 Valeurprédictive négative de 100% Pittet et al, Annal Surg 1994 CANDIDURIE SUPERIEURE OU EGALE A 10 4 UFC/ml ? Sellami et al, AFAR 2006

SCORE (2) LE « CANDIDA SCORE » “A bedside scoring system for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization”. NUTRITION PARENTERALE 1 CHIRURGIE COLONISATION A CANDIDA SPP SEPSIS SEVERE 2 SCORE > 2,5 RISQUE DE CANDIDOSE INVASIVE x 7,75 IC95% [4,74-12,66] Leon et al, Crit Care Med 2006 “Invasive candidiasis is highly improbable if a Candida-colonized non-neutropenic critically ill patient has a candida score <3” Leon et al, Crit Care Med 2009

CONCLUSION DIAGNOSTIC DE CERTITUDE DIFFICILE TRAITEMENT SUR UN DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION AVENIR = PLACE DES COMBINAISONS DE TESTS PLACE DE LA PCR MANQUE D’EVALUATION DES CRITERES DIAGNOSTICS EN REANIMATION