Dysautonomie du patient vertébro-lésé Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008

Références: Autonomic Dysfunction after Spinal Cord Injury. Progress in Brain Research n°152; Elsevier Spinal Cord Trauma: Regeneration, Neural Repair and Functional Recovery. Progress in Brain Research n°137; Elsevier Autonomic Control of The Heart and Renal Vascular Bed uring Autonomic Dysreflexia in High Spinal Cord injury Gao S; Clinical Autonomic Research 2002

Introduction Pourquoi s’intéresser à la dysautonomie du vertébro-lésé? Retentissement majeur sur la qualité de vie Troubles vésicaux, digestifs et sexuels Risque vital à la phase aigue Risque vital à la phase tardive

Plan Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

Plan Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

Système végétatif PARASYMPATHIQUE SYMPATHIQUE Mydriase Bronchoconstriction Bronchodilatation Tachycardie Vasoconstriction Bradycardie Vasodilatation hyperglycémie Hyperthermie Miction Continence urinaire

Plan Dysautonomie à la phase aiguë Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

Phase aiguë: choc neurogénique = Disparition de la commande supra spinale descendante: Sympathique thoracique: T1-L2  hypotension  bradycardie sinusale Arrêt cardiaque (lésion médullaire cervicale) Motoneurones phréniques: C3-C4  détresse respiratoire aiguë Tonus vagal +++

En réanimation Persistance de l’hypotension (vasoplégie) Hypertonie vagale: 1 à 3 semaines ACR lors d’aspirations trachéales Bradycardie sinusale SiADH: oligurie (1ère semaine) Défaillance respiratoire: Bronchoconstriction Diaphragme Perte des muscles intercostaux (-40% de Capacité vitale) Lésions traumatiques thoraciques associées 64-77 % lésion cervicale Niveau < Thoracique moyen :  cardiaque préservé

En réanimation Anomalie de la thermorégulation: perte de la transpiration  risque d’ hyperthermie maligne Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale Hypotension orthostatique Iléus paralytique = Durée 3 à 5 semaines

Prise en charge Vasopresseurs: norépinéphrine  PAM 85-90 mmHg Remplissage vasculaire Sondage urinaire Verticalisation progressive

Plan Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

Dysréflexie autonome « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005 Voies descendantes sympatho-exitatrices REFLEXE SPINAL Neurone pré ganglionnaire  T1 => L2 Remodelage pré ganglionnaire Interneurone spinal Modifications périphériques Neurone efférent

Dysréflexie autonome « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005

Dysréflexie autonome Poussées hypertensives sévères bradycardie Troubles du rythme Céphalées, malaises Flush cutanés Facteurs déclenchants: Stimulations douloureuses (zones sous-lésionnelles) Globe urinaire ++++ Distension intestinale Travail obstétrical 50 à 90% des patients Tétraplégiques ou paraplégiques hauts

Dysréflexie autonome Remodelage pré ganglionnaire: Perte du contrôle supra médullaire Perte du baroréflexe  mise en jeu du réflexe spinal (réponse ) à un stimulus provenant de la zone sous lésionnelle Lésions médullaires > T6 (importance de la perte de contrôle  la circulation splanchnique)

Dysréflexie autonome Phénomènes périphériques: Up-régulation des récepteurs aux catécholamines  relargage des catécholamines Réponse vasculaire exagérée

Dysréflexie autonome Complications: Encéphalopathie hypertensive AVC hémorragique Pan - Arch Phys Med Rehabil. 2005 Valles - Spinal Cord 2005

Dysréflexie autonome Prise en charge: => préventive: globes urinaires et transit recherche des stimuli spécifiques => prise en charge précoce des épisodes hypertensifs

Conclusion Troubles sévères engageant le pronostic vital, dès la phase précoce du traumatisme Au deuxième plan Impact majeur sur la qualité de vie des patients tétraplégiques et paraplégiques hauts