Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!! Part I : Swan Ganz : Bénéfice ou Maléfice ? Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

Le cathéter de Swan Ganz (PAC) entraîne t’il une surmortalité ?

Le cathéter de Swan Ganz entraîne t’il une surmortalité ? Complications classiques 2 Essais concluant à une surmortalité chez les patients porteurs d’un PAC 3 Essais récents prospectifs Conclusions

Complications classiques Liées à l’accès veineux central Liées à la mise en place du cathéter Liées à l’artère pulmonaire

Complications classiques accès veineux central Pneumothorax Ponction artérielle Hémorragie d’un site non compressible Embolie gazeuse Lésions nerveuses Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Complications classiques mise en place du cathéter Arythmies ventriculaires malignes (0,3%) BBdt et BAV lésion artère pulmonaire (0,5%), mortalité 53% Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Complications classiques cathéter = corps étranger Thrombose sous clavière Thrombus intracardiaque Embolie pulmonaire rupture artère pulmonaire Sepsis Nœud du cathéter Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Certes les complications potentielles sont nombreuses et graves Complications classiques Certes les complications potentielles sont nombreuses et graves mais leur incidence est mal connue. Elles dépendent en partie de l’expérience du médecin

Essais concluant à une surmortalité chez les patients porteurs d’un PAC 2 études rétrospectives de grande échelle sur les IDM

Swan Ganz  Surmortalité ? Rétrospective, descriptive. 3263 IDM entre 19751984 Si insuffisance cardiaque ou hypotension Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Swan Ganz  Surmortalité ? Rétrospective, descriptive. 3263 IDM entre 19751984 Si insuffisance cardiaque ou hypotension Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Swan Ganz  Surmortalité ? Rétrospective, descriptive. 3263 IDM entre 19751984 Pratiques évoluent Si insuffisance cardiaque ou hypotension Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Swan Ganz  Surmortalité ? Rétrospective, descriptive. 3263 IDM entre 19751984 Pratiques évoluent Si insuffisance cardiaque ou hypotension Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001)  PAC chez les patients les plus sévères ? Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Swan Ganz  Surmortalité ? Une différence statistiquement significative ne préjuge pas du lien de causalité A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Swan Ganz  Surmortalité ? Une différence statistiquement significative ne préjuge pas du lien de causalité D’ailleurs les auteurs ne concluent pas à un effet délétère du catheter de swan Ganz mais à un bénéfice non démontré A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Swan Ganz  Surmortalité ? Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest

Swan Ganz  Surmortalité ? Rétrospective, descriptive. 3263 IDM 371 PAC. Si insuffisance cardiaque Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) Si hypotension ou choc cardiogénique - Pas de différence de mortalité dans le groupe PAC Use of PAC in patients with AMI. Analysis of…Zion, Chest, 1990

Swan Ganz  Surmortalité ? Après ajustement et analyse en sous groupes PAC utilisés chez les patients les plus graves Pas de différence de mortalité après ajustement Les auteurs concluent à une surmortalité attribuable à une plus grande sévérité, sans lien avec le PAC Use of PAC in patients with AMI. Analysis of…Zion, Chest, 1990

3 Essais récents prospectifs Pas de surmortalité attribuable au catheter de Swan Ganz

The effectiveness of right heart catheterization, Connors JAMA 1996 Essais récents prospectifs The effectiveness of right heart catheterization, Connors JAMA 1996

Essais récents prospectifs Prospective, multicentrique 5700 patients de réanimation polyvalente survie, durée de séjour, cout. Analyse statistique complexe (régression logistique multivariée, appariement). The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

Essais récents prospectifs PAC : surmortalité. OR 1,24 (1,03-1,49) PAC : surcoût 13600 $ PAC : durée séjour +1,8 pts The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

Essais récents prospectifs PAC : surmortalité. OR 1,24 (1,03-1,49) limite significatif PAC : surcoût 13600 $ PAC : durée séjour +1,8 j  limite significatif Effet nombre de patients ??? Propensity score discutable ? (ici, n’est pas le reflet d’une thérapeutique mais celui de la gravité initiale) The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000: 611-615 Essais récents prospectifs Pulmonary artery catheterization and mortality in critically ill patients Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000: 611-615

Essais récents prospectifs Monocentrique, 4200 pts de 19901996 Objectif : mortalité accrue chez les porteurs de PAC. Analyse statistique complexe Nombreuses variables recueillies prospectivement Propensity score Analyse multivariée par modélisation et régression logistique PAC and mortality in critically ill patients. Murdoch, BJA 2000

Essais récents prospectifs Pas d’ajustement sur la sévérité initiale  surmortalité. Après ajustement, pas de différence significative  Pas de surmortalité attribuable au PAC PAC and mortality in critically ill patients. Murdoch, BJA 2000

Essais récents prospectifs Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis Tony Yu, Critical care Médicine 2003 Vol 31, n°12: 2734-41

Essais récents prospectifs 2 critères Sepsis sévère + Hémocultures positives 1 autres critère Collapsus tensionnel ou Défaillance respiratoire Défaillance rénale Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs Mortalité hospitalière Durée de séjour Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs Résultats « non ajustés » Mortalité : 45 % vs 38 % NS (p 0,06) Durée séjour ICU : PAC + 9,2j (p<0.001) Durée séjour hôpital : PAC +5j (p<0.001) Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs Résultats « ajustés » : Mortalité : 41 % vs 47 % NS (p 0,34) Défaillance rénale chez PAC OR 3,5 (1,8-6,7) Pas d’autre défaillance viscérale corrélées Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs Conclusions Pas de surmortalité liée à la Swan Ganz mise en évidence dans cet essai. Pas de bénéfice clair non plus …. Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Ivanov; Critical Care Médicine. 28(3)615-19, march 2000 Essais récents prospectifs The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta-analysis Ivanov; Critical Care Médicine. 28(3)615-19, march 2000

Essais récents prospectifs Données poolées de 12 essais cliniques entre 1970 et 1996. Concerne 1610 patients. Analyse de la mortalité Analyse des défaillances d’organes Ivanov, Crit Care Med 2000

Essais récents prospectifs Pas de surmortalité chez les patients porteurs de PAC. Ivanov, Crit Care Med 2000

CONCLUSIONS

Conclusions L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes. (Sans SVO2, sans débit continu)

Conclusions L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes. (Sans SVO2, sans débit continu) De nombreuses études prospectives, plus récentes, avec de puissantes analyses statistiques concluent à une «relative innocuité » de la technique.

Conclusions Même si un bénéfice direct n’est à ce jour pas démontré Les connaissances hémodynamiques acquises depuis 30 ans sont elles inutiles ?

Conclusions Un essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle n’est clairement pas envisageable

Bibliographie Pulmonary artery catheter (PAC) complications…Cruz Lopez, Rev Hosp Clin Fac Med S.Paulo 2004 59(2):77-85, 2004 A community wide assessment of the use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Gore, Chest 1987;92:721-27 Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest 1990;98:1331-35 The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. Conors, JAMA 1996, Sep 18;276(11): 889-97. The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta-analysis. Ivanov; Crit Care Médicine Vol 28(3):615-19, march 2000. Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis. Tony Yu, Crit Care Méd 2003Vol 31, n°12: 2734-41

Faut-il encore monter des cathéters de Swan-Ganz : POUR!!! PART II: intérêts de la Swan en clinique. N.Mewton, DESC Réa Med, Nice 06/2004

Indications L’exploration hémodynamique par cathétérisme pulmonaire fait partie des recommandations d’experts pour la prise en charge des patients graves de réanimation.  Bernard GR. JAMA 2000 « Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes »  Recommandations de la SFAR 1996.

Conditions d’utilisation Utilisation du CAP seulement chez les malades les plus graves. Recueil et interprétation des données fiables. Connaissance des principes de la physiologie cardio-vasculaire. Retirer le CAP le plus rapidement possible. Nécessité d’une démarche intellectuelle cohérente et systématique.  C.Perret « Le KT droit en SI » Arnette 1992

« Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Time to act? » Gnaegi A. ;Critical Care Medicine. 25(2):213-220, February 1997 Enquêtes aux USA et en France sur l’utilisation et la réalisation des mesures avec un CAP:  50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les mesures effectuées.

Etudes Cliniques Patients à haut risque chirurgical: (études où l’utilisation du CAP s’inscrit dans une stratégie d’optimisation bien précise.) Crit Care Med 2000 Objectif: évaluer l’effet dune stratégie thérapeutique visant à maximaliser le transport en O2 pendant la période per-et post-opératoire immédiate. Population à risque: (au moins 2 des 3 critères suivants) - âge > 60 ans - chirurgie à haut risque (tumorectomie,AAA) - maladie chronique grave (IC/CMI/BPCO/cirrhose)

Randomisation et répartition en deux groupes Conditionnement: - cathéter artériel et Swan-Ganz - prélèvement de GDS et sg veineux mêlé réguliers. Objectifs thérapeutiques fixés dans les deux groupes: - PAM entre 80 et 110 mmHg - PAPO entre 12 et 16 mmHg - hématocrite >32% - SaO2 > 94% - diurèse horaire > 0,5ml/kg Randomisation et répartition en deux groupes Groupe contrôle: transport en O2 entre 520 et 600 ml/min/m2 Groupe Protocole: transport en O2 > 600 ml/min/m2 Critère de jugement principal: mortalité post-opératoire à J60, taux de complications cliniques et infectieuses post-opératoires. Répondeurs: DO2>600 ml/min/m2; VO2>170ml/min/m2; IC >4,5l/min/m2

Résultats: 37 patients inclus avec absence de différence entre les 2 groupes après randomisation. Sur les deux groupes, 13 patients répondeurs et 24 non-répondeurs. 42% de répondeurs dans le groupe protocole et 27% dans le groupe contôle. Mortalité à J60: 50%(9) dans le groupe contrôle contre 15,7%(3) dans le groupe protocole (p<0,05). Prévalence des complications cliniques et infectieuses plus importante dans le groupe contrôle (67% contre 37%; p<0,05).

- transport en O2 > 600ml/min/m2 Crit Care Med 2002 Méta-analyse de 21 essais cliniques randomisés où le CAP est utilisé pour optimiser le transport en O2.  populations de chirurgie à haut risque, traumatisés sévères, choc septique. Objectifs: comparer une prise en charge « normale » à une stratégie d’optimisation « supra-normale » définie par: - IC > 4,5l/min/m2 - PAPO < 18mmHg - transport en O2 > 600ml/min/m2 - consommation en O2 > 170ml/min/m2

Critère de jugement principal: différence entre la mortalité des groupes contrôles et groupes protocole. Résultats:

Bénéfice statistiquement significatif chez les patients les plus graves, pris en charge précocement et avec optimisation du transport en O2:  différence de mortalité de 23% (p<0,05) Pas de différence significative chez les patients moins graves, ou pris en charge tardivement et n’améliorant pas leur transport en O2.

Patients en choc septique. Pas de bénéfice mis en évidence avec le CAP, mais:  problème d’hétérogénéité des populations.  prise en charge souvent tardive. « Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock » E. Rivers; NEJM 2001 traitement précoce de malades en choc septique avec stratégie thérapeutique guidée par SVcO2 continue (objectif = SVcO2>70%)  réduction de la mortalité hospitalière de 46,5% à 30,5% (p=0,009)

« Early use of the PAC and Outcomes in Patients with shock and ARDS « Early use of the PAC and Outcomes in Patients with shock and ARDS. » Richard.JAMA,2003;290:2713 Objectif: déterminer les effets sur la survie de l’utilisation précoce d’un CAP chez des patients choqués (sepsis, SDRA ou les 2). Randomisation et décision de monitorage par PAC ou non. Traitement à la discrétion des soignants. Patients pris en charge avant 12 heures après le début des premiers signes. PAC mis en place dans les 2h après randomisation. CJP: mortalité à J28.

Résultats: -pas de différence significative entre les deux groupes après randomisation  mortalité à J28 = 59,4% gpe PAC vs 61% gpe contrôle (RR=0,97; 95CI=0,86-1,10) p=0,62

Patients en choc cardiogénique /insuffisance cardiaque terminale. Très peu d’études sur le sujet, et pourtant utilisation encore importante dans les services d’USIC. Outil de monitorage intéressant pour le suivi de l’évolution en continu.

L’utilisation de la Swan-Ganz est bénéfique quand: elle est associée à une stratégie d’optimisation hémodynamique pré-définie.(utilisation de cathéter mesurant la SVO2 et le débit cardiaque en continu). elle s’adresse à des situations cliniques précises et des groupes de patients homogènes (choc septique en phase initiale, patients à haut risque chirurgical) elle est associée à un traitement précoce. le tableau hémodynamique initial des patients au moment de la décision de cette stratégie d’optimisation est très anormal.

Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!! Part III : Limites des méthodes alternatives Conclusion Jean-Christophe RICHARD. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel Évaluation de la précharge (surface, volume) Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG (Vpeak) Feissel. Chest, 2001; 119:867-873 Mesure des variations respiratoires de la veine cave inférieure/supérieure Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage => donne une indication sur la pression hydrostatique: régnant dans les capillaires pulmonaires (Doppler mitral, Doppler veineux pulmonaire, Doppler tissulaire) E/A, TDE, TDA E/Ea E/Vp FSFVP, TD onde D pulmonaire, différence entre les durées de l’onde A pulmonaire et mitrale régnant dans l’artère pulmonaire (Vmax IT, VTD IP) Permet d’estimer de façon fiable le débit cardiaque Permet le + souvent de réaliser le diagnostic positif et étiologique en cas de défaillance cardiaque

Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel Évaluation de la précharge (surface, volume) Feissel. Chest, 2001; 119:867-873

Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel Évaluation de la précharge (volume, surface) Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG (Vpeak) Feissel. Chest, 2001; 119:867-873

Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel Évaluation de la précharge (volume, surface) Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG (Vpeak) Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage régnant dans les capillaires pulmonaires Combes. ICM, 2004; 30:75-81

Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel Évaluation de la précharge (volume, surface) Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG (Vpeak) Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage régnant dans les capillaires pulmonaires régnant dans l’artère pulmonaire (Vmax IT, VTD IP) Permet d’estimer de façon fiable le débit cardiaque

Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Limites Disponibilité d’échographistes entraînés Parfois non réalisable Echogénicité insuffisante (ETT) Contre-indication (ETO) Conditions de validité restrictives Tachycardie sinusale, troubles rythmiques auriculaires rapides Valvulopathie sévère Données écho-doppler discordantes pas d’étude ayant démontré un bénéfice en terme de mortalité quand cette technique est utilisée pour guider la thérapeutique dans les chocs N’est pas stricto-sensu une méthode de monitoring

Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Analyse morphologique courbe pression artérielle invasive (pp) Fournit des informations précieuses pour la prédiction de l’efficacité d’une manœuvre d’expansion volémique Ne renseigne pas sur le débit cardiaque Ne donne pas d’indication sur la pression hydrostatique régnant dans les capillaires pulmonaires N’a d’utilité démontrée que chez les patients intubés N’est pas utilisable en cas de trouble du rythme cardiaque Méthode validée principalement: Dans le choc septique Michard. AJRCCM, 2000;162:134-138 Au cours de l’ALI Michard. AJRCCM, 1999;159:935-939 pas d’étude ayant démontré un bénéfice en terme de mortalité quand cette technique est utilisée pour guider la thérapeutique dans les chocs

Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Thermodilution trans-pulmonaire Ne donne pas d’indication sur la pression hydrostatique régnant dans les capillaires pulmonaires Permet une mesure du DC N’est pas utilisable pour l'évaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique (SVV) en cas de trouble du rythme cardiaque ou chez le patient non ventilé

Indications du cathétérisme artériel pulmonaire en réanimation Guide pour la thérapeutique de la défaillance ventriculaire gauche (monitoring) Poppas.AJRCCM,2002;165:4-8 Absence d’amélioration/aggravation lente sous traitement Doses élevées de dérivés nitrés ou nitroprusside Nécessité d’inotropes Evaluation de la pression hydrostatique régnant dans les capillaires pulmonaires (en cas de doute diagnostique OAP lésionnel/cardiogénique) lorsque l’échographie n’est pas contributive Titration des médicaments vasodilatateurs au cours de l’HTAPP avec cœur pulmonaire Insuffisance circulatoire de cause inconnue Non disponibilité des méthodes alternatives Non validité des méthodes alternatives

Conclusion Absence de causalité démontrée entre surmortalité et utilisation du cathétérisme artériel pulmonaire Développement de méthodes de monitoring non invasif fiables (dans les limites de leurs conditions de validité) milite en défaveur de son utilisation systématique au cours du traitement des chocs La place relative de ces différentes méthodes reste à définir Ces différentes méthodes ne sont probablement pas exclusives: Précharge (volume)  échographie indicateurs dynamiques de précharge chez les patients ventilés (down, pp, Vpeak) DC  Échographie, thermodilution transpulmonaire, cathétérisme artériel pulmonaire Pressions de remplissage échographie , cathétérisme artériel pulmonaire