Polyneuromyopathie de réanimation Circonstances favorisantes et moyens de prévention Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004
Zochodne, Bolton; Brain, 1987 Historique 1ere description en 1987. 30j après l’entrée en réanimation, difficulté à l’extubation. 50 % des cas : dégénerescence axonale. Récupération 3 à 6 mois. Pas de mise en évidence de facteur causal Zochodne, Bolton; Brain, 1987
Tentatives de classification et recherche des origines polyneuropathie de réanimation Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
Tentatives de classification et recherche des origines polyneuropathie de réanimation Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction Inflammation Sepsis SIRS Corticoides Curares Asthme Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
Tentatives de classification et recherche des origines Inflammation Sepsis SIRS Corticoides Curares Asthme polyneuropathie de réanimation Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
Classification et origines Pas de réponse claire ... Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction polyneuropathie de réanimation Inflammation Sepsis SIRS Corticoides Curares Asthme Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
Classification et origines Pas de réponse claire ... Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction polyneuropathie de réanimation Inflammation Sepsis SIRS Corticoides Curares Asthme Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
Problème de classification Polyneuropathie de réanimation Neuromyopathie associée à l’emploi des agents curarisants et des corticostéroides Bloc prolongé de la jonction neuromusculaire Myopathie catabolique
De Letter, Schmitz, Crit Care Med 2001; vol 29; n°12; 2281-2286 Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients De Letter, Schmitz, Crit Care Med 2001; vol 29; n°12; 2281-2286
Etude prospective Monocentrique 98 patients non sevrables de la VM Diagnostic de polyneuropathie de réanimation Tétraparésie, ROT - Polyneuropathie axonale à l’EMG De Letter, Crit Care Med 2001
Facteurs étudiés Score APACHE 3 Sepsis SIRS Curares Corticoides Benzodiazépines Aminosides De Letter, Crit Care Med 2001
Résultats APACHE 3 p< 0.05 SIRS p<0.05 Curares → NS Corticoides → NS Benzodiazép → NS De Letter, Crit Care Med 2001
Conclusion Les curares et les corticoides n’induisent pas d’axonopathie motrice. 2 sous groupes individualisés APACHE 3 ≥ 85 et SIRS → CIPNM 72 % APACHE 3 ≤ 70 sans SIRS → CIPNM 10 % De Letter, Crit Care Med 2001
Curares, asthme, corticoides ? Chez des patients sous VM “tout venant”, observations de plusieurs tétraparésies ou tétraplégies associées à un traitement prolongé par curares. Op de Coul, Clin Neurol Neurosurg 1985
Curares, asthme, corticoides ? Chez les asthmatiques sous VM, plus de myopathie chez les patients ayant recus de hautes doses de curares. mais myopathie à “thick filaments”, non axonale. De Jonghe, Int Care Med, 1998 Douglass, Am Rev Respir Dis 1992
Hypothèses physiopathologiques actuelles Chevrolet. Réanimation médicale (CERM)
Polyneuropathie de réanimation Diminution de la perfusion Oedême péri axonal Dégénérescence axonale
Curares, asthme, corticoides Agent Myorelaxant Bloc neuromusculaire Dénervation musculaire Récépteurs corticoides Neuromyopathie Synapse Axone Clairance rénale et hépatique des curares
Moyens de prévention Traitements
Aucun traitement curatif n’est validé : rn GH (balance azotée/malnutrition) IGF1 Immunoglobulines (sous groupe ?) Mohr, Intens Care Med 1997 Pichard, Crit Care Med 1996
Moyens de prévention ? Correction des anomalies du milieu intérieur (glycémie, osmolalité, électrolytes). Nutrition précoce (balance azotée ?) Eviter les curares : ventilation en pression monitorage au lit du patient (TD4) Accès facile à l ’EMG
CONCLUSIONS
Conclusions (1) Pathologie très fréquente et encore mal connue Différentes formes de neuromyopathie peuvent coexister chez un même patient
Conclusions (2) Le sepsis et la gravité initiale sont clairement des facteurs de risque d’axonopathie motrice de mauvais pronostic. L’asthme, un traitement prolongé par corticoides et une curarisation semblent être associés à la survenue de neuromyopathie
Conclusions (3) Aucun traitement curatif n’est prouvé efficace (Ig?) à ce jour Eviter les curares et les monitorer
Bibliographie Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long term survivors of prolonged critical illness. Fletcher, Crit Care Med 2003, vol 31 1012-16 Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Zochodne, Bolton. Brain, 1987(pt 4);819-841. Acquired neuromuscular disorders in critically ill patients; a systematic review. De jonghe, Intens Care Med 1998;24:1242-1250 Risk factors for the development of polyneuropathy and mopathy in critically ill patients. De Letter. Crit Care Med 2001,29:2281-2286 Prolonged paralysis in intensive care unit patients after the use of neuromuscular blocking agents. A review of litterature. Watling. Crit Care Med 1994,22:884-893 Neuromuscular complications in patients given Pavulon during artificial ventilation. Op de Coul, Clin Neurol Neurosurg. 1985;87(1):17-22
Bibliographie Myopathy in severe asthma. Douglass. Am Rev Respir Dis 1992;146:517-519 Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram negative sepsis. Mohr, English. Int Care Medicine 1997,23:1144-1149 Lack of effects on mucsle function of recombinant growth hormone in patients requiring prolonged mechanical ventilation. A prospective study. Pichard, Kyle. Critical Care Medicine 1996,24:403-413