Traitement anti-staphylococcique Pierre Boucher DESC Réanimation médicale Mardi 8 février 2011

Etude Réa-Raisin 2009

Introduction: Le Staphylocoque Doré Staphylocoque Méti-S Staphylocoque Méti-R GISA VRSA Staphylocoques sécréteurs de leucocidine de Panton Valentine Etude Réa-Raisin 2009

Choix d’un antibiotique Données microbiologiques Pharmacodynamie Pharmacocinétique Terrain Association

Les anti-staphylococciques Classiques: Pénicilline M Glycopeptides Aminosides Les nouveaux: Linézolid Daptomycine Tigécyclines Mesures associées : Eradication foyer

Sites d’action des antibiotiques

Pénicilline M Désescalade +++ Référence pour SAMS Voie IV stricte Bactéricide Temps dépendant Diffusion modérée Effet post-antibiotique faible Désescalade +++

VANCOMYCINE Glycopeptide Référence pour SARM Glycopeptide Inhibe la synthèse de la paroi en bloquant formation du peptidoglycane Lentement bactéricide Temps dépendant Objectif 4x CMI dans infections graves Diffusion faible dans LCR et poumon J F TIMSIT, Infection à staphylocoques Réanimation Médicale G Offenstatd,2009

VANCOMYCINE VISA (CMI Vanco > 8 ou 16 mg/ml) CMI du Staphylocoque aureus à la Vancomycine (1,5-2 mg/ml) VISA (CMI Vanco > 8 ou 16 mg/ml) Hétéro-VISA (souches teico I, Vanco S mais gentamicine et rifampicine R + sous populations Vanco I) Vanco-R

VANCOMYCINE Posologie: 30 à 60 mg/kg/j en en administration continue Limites: Toxicité rénale ++ Ototoxicité Rash cutané Posologie: 30 à 60 mg/kg/j en en administration continue Dosages taux sérique+++ Objectif = 30 à 40 microG/ml en taux résiduel Adaptation selon CMI+++

Aminosides Inhibition de la synthèse des protéines Voie IV stricte Taux sang supérieur aux taux tissulaires (sauf péritoine, parenchyme pulmonaire) Bactéricidie intense et rapide Concentration dépendant Effet post-antibiotique marqué Dosages sériques ++ ( pic et résiduel ) Pas de monothérapie

Aminosides Néphrotoxicité Ototoxicité Résistances (Hétéro-VISA) Limites: Néphrotoxicité Ototoxicité Résistances (Hétéro-VISA) Indications: Association en première intention dans état septique grave à MSSA et MRSA Bolus initial de 10 mg /kg Objectif = résiduel genta > 0.5 mg/l Réinjections itératives

LINEZOLIDE (ZYVOXID®) Famille des oxazolidinones Anti-cocci gram+ exclusif Fixation sur le ribosome bactérien (sous-unité 50S): inhibition de la synthèse protéique Bactériostatique sur le staphylocoque Antibiotique temps dépendant Effet post-antibiotique Excellente biodisponibilité et diffusion tissulaire (poumon et parties molles) Antagonisme in vitro avec Vancomycine

LINEZOLIDE (ZYVOXID®) Tolérance: Toxicité hématologique associée à une utilisation prolongée (> 15 jours): anémie et thrombopénie Toxicité neurologique (traitement > 28 jours): neuropathies irréversibles Acidose lactique Risque de résistances

LINEZOLIDE (ZYVOXID®) Intérêts: Pas d’adaptation de posologie nécessaire chez : le sujet âgé l'insuffisant rénal léger à modéré l'insuffisant hépatique léger à modéré Posologie unique: 600mg/12h Aucune adaptation de doses (poids, fonction rénale…)

LINEZOLIDE (ZYVOXID®) Indications: Infection à SARM Pneumopathie, Méningite, parties molles, Arthrite à SARM GISA Leucocidine de Panton valentine

DAPTOMYCINE (CUBICINE®) Lipopeptide cyclique Activité sur la membrane bactérienne: destruction du gradient trans-membranaire  mort cellulaire Bactéricide sur les bactéries gram+ uniquement SAMS, SARM, GISA Staphylocoques non aureus Bactericide Antibiotique concentration-dépendant Effet post antibiotique Bonne action sur le biofilm Posologie: 1 injection quotidienne: 4mg/kg

DAPTOMYCINE (CUBICINE®) Limites: Pas d’utilisation dans les pneumopathies: interaction avec le surfactant Utilisation prolongée: myopathie (surveillance des CPK) Résistances croisées avec Vancomycine Indications: Infection de la peau et des parties molles Endocardites (6mg/kg) Grade IA Bactériémie Infectious Disease Society of America janvier 2011

TIGECYCLINE (TIGACYL®) Glycylcycline dérivée semi-synthétique des tétracyclines Action sur le ribosome bactérien: blocage de la synthèse protéique Bactériostatique sur les bactéries gram– et gram+ SAMS, SARM, VISA, VISA Voie IV sricte Volume de distribution : 8,2 L/kg (en comparaison, glycopeptides : 0,5 L/kg) Concentrations maximales dans le foie, les reins, la rate Large diffusion tissulaire (digestif, pulmonaire ++) Demi-vie sérique : 40 heures Elimination biliaire ++

TIGECYCLINE (TIGACYL®) Posologie: Bolus de 100mg puis 50mg /12h Indications : Infections compliquées de la peau et des tissus mous Infections intra-abdominales compliquées

Conclusion Pénicilline M Gold standard pour SAMS Antibiogramme = urgence Vancomycine Bonne connaissance pratique (Dosages ++) Taux GISA faible en France (bonnes pratiques) Pas d’étude de supériorité Alternatives (CMI élevé et Genta-R, diffusion, terrain) Aminosides Bactéricide Synergique Durée limitée

Conclusion Les nouveaux = indications particulières: Echec thérapeutique GISA documenté CI Glycopeptides Endocardite infectieuse ? Risque de résistance

Mesures associées Dépistage à l’admission Signalisation Isolement géographique Isolement technique (Personnel +++) Prescriptions prudentes (Avis infectieux)