BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA Zuzana VICHOVA, Lyon Décembre 2005 DESC réanimation médicale

Infiltrats pulmonaires chez les patients ventilés pour un SDRA Problème diagnostique Etiologie: fibrose? pneumopathie nosocomiale? autre (cancéro)? Examens non-invasifs (aspi.trachéale, LBA, brossage) Sensibilité insuffisante (38-85% Flabouris,Chest 1999) Pas de dg histologique Dosage de marqueurs de fibrose (procollagène III)

Indication de biopsie pulmonaire au cours du SDRA Dg. histologique et microbiologique précis conséquences majeures sur la PEC thérapeutique Phase précoce: autre étiologie suspectée Phase tardive ( J7- J10): Fibrose corticothérapie:  survie Meduri et al. Chest 1994 Meduri et al. JAMA 1998 Pneumopathie infectieuse (virale)

Indication de biopsie pulmonaire au cours du SDRA Examens initiaux non-contributifs Absence d’évolution favorable au bout de 5 jours

Méthodes de biopsies pulmonaires Transpariétales: NON Transbronchiques (BTB) Chirurgicales: Thoracoscopie: NON (ventilation sélective impossible) Thoracotomie (open lung biopsy, OLB)

BIOPSIE TRANSBRONCHIQUE Fibroscope souple ou rigide 4 -7 biopsies ( Bulpa, Eur Respir J 2003: mini 5 biopsies) Association LBA= rendement diagnostique CI: coagulopathie non-corrigée, instabilité HD, HTAP sévère, impossibilité d’assurer une oxygénation correcte Certains auteurs - VM = CI des BTB

Etudes en faveur de BTB: Papin et al. Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Chest 1986 Pincus et al. Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Crit Care Med 1987 O’Brien et al. Safety and yield of transbronchial biopsy in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1997 Bulpa et al. Combined bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy: safety and yield in ventilated patients. Eur Respir J 2003

Complications des BTB Pas de complications vitales, mortalité= 0 (sauf: Herf, Am Rev Respir Dis1977- mortalité 0,25%) Pneumothorax (drainage) ~12% (0-15%) Fistules broncho-pleurales: 0 Hémorragies ~11% (taux Pq-significatif ) Désaturation <90% ~ 8% HypoTA (PAM< 60mmHg) ~7% Tachycardie >140 bpm ~3-4% Sepsis ou infection parenchymateuses: 0

Limites des BTB Petite taille des prélèvements Fraire et al.: Chest 1992 Association statistiquement significative entre taille de prélèvement (nbr alvéoles>20) et dg. Burt et al.: Ann Thorac Surg 1981 BTB et OLB concomittentes dg établi: BTB 59% OLB 94% Rao et al.: Utility of transbronchial biopsy in patients with acute respiratory failure: a post-mortem study. Chest 1998 BTB: Se=57% Sp=100% Donc: valeur limitée des BTB car Se faible?

Avantages des BTB 1. Simplicité de mise en oeuvre 2. BTB effectuées au lit du malade 3. BTB peuvent être répétées

Conclusions des études Bulpa et al., Eur Respir J 2003: Dg. étiologique obtenu: 63% Modif. thérapeutique: LBA+BTB 74%, BTB seule 63% O’Brien et al., Crit Care Med 1997: Dg. histo. obtenu: 35% Modif. thérapeutique: 41% Bonne concordance avec OLB ou autopsies: 86% Dg. établi par BTB en moyenne en 40% des cas Tolérance et rendement comparables aux OLB

BIOPSIES CHIRURGICALES Aspects techniques Seule technique possible = à thorax ouvert Au bloc opératoire ou au lit en réa Thoracotomie antéro-lat.(10cm), 5è EIC, durée 30min. 1 biopsie large analyse histo, bactério, viro, parasito-mycologique 2 drains thoraciques (ant. et post.) systématiques

Papazian et al. Open-lung biopsy in patients with ARDS Papazian et al. Open-lung biopsy in patients with ARDS. Anesthesiology 1998 OLB chez 36 patients (ARDS selon AECC) 25 au lit, 12 au bloc op. Fibrose: 41% (15/36) Pneumonie à CMV: 50%! Corticothérapie débutée seulement chez 6 patients Modifications thérapeutiques: 91% Complications: 1 pneumothorax, 1 hémothorax, 14% bullage prolongé Bénéfice en terme de  mortalité: non démontré!

Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS. Chest 2004 OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC), 30% Immunodéprimés Dg autre que dommage alvéolaire diffus : 60%

Patel et al. CHEST 2004

Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS. Chest 2004 OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC) Dg autre que DAD: 60% (infections, hémorragie alvéolaire, BOOP...) Modification thérapeutique: 60% nouveau ttt débuté; 37% ↕ttt inutile Complications: 39%; seulement 7% majeures (1 dcd) ↓ mortalité non évaluée (étude rétrospective)

Etudes Diagnostic Modification thérapeutique Complications 67% 40% 66% Canver et al., J Cardiovasc Surg 1994 27 patients 67% 40% Bullage prolongé++ Warner et al., Rev Resp Dis 1988 80 patients 66% 70% 19% Flabouris et al., Chest 1999 24 patients 46% 75% 17%

Complications des biopsies chirurgicales Pas de mortalité péri-op (sauf Flabouris,Chest 1999: 8,4%) Bullage prolongé: 15- 20% Pneumothorax Fistule bronchopleurale Hémorragie, reprise chirurgicale: 1-7% Mauvaise tolérance respiratoire (SpO2<90%): ≤17% Infections pleurales ou parenchymateuses: rares

Complications de OLB:

CONCLUSION Conséquences cliniques de biopsies pulmonaires au cours du SDRA = majeures Début de corticothérapie Début ou modification du traitement anti-infectieux (anti-viral) Estimation du pronostic Découverte d’une étiologie potentiellement curable

En pratique: