Faut-il encore monter des cathéters de Swan-Ganz : POUR!!! PART II: intérêts de la Swan en clinique. N.Mewton, DESC Réa Med, Nice 06/2004

Indications L’exploration hémodynamique par cathétérisme pulmonaire fait partie des recommandations d’experts pour la prise en charge des patients graves de réanimation.  Bernard GR. JAMA 2000 « Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes »  Recommandations de la SFAR 1996.

Conditions d’utilisation Utilisation du CAP seulement chez les malades les plus graves. Recueil et interprétation des données fiables. Connaissance des principes de la physiologie cardio-vasculaire. Retirer le CAP le plus rapidement possible. Nécessité d’une démarche intellectuelle cohérente et systématique.  C.Perret « Le KT droit en SI » Arnette 1992

« Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Time to act? » Gnaegi A. ;Critical Care Medicine. 25(2):213-220, February 1997 Enquêtes aux USA et en France sur l’utilisation et la réalisation des mesures avec un CAP:  50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les mesures effectuées.

Etudes Cliniques Patients à haut risque chirurgical: (études où l’utilisation du CAP s’inscrit dans une stratégie d’optimisation bien précise.) Crit Care Med 2000 Objectif: évaluer l’effet dune stratégie thérapeutique visant à maximaliser le transport en O2 pendant la période per-et post-opératoire immédiate. Population à risque: (au moins 2 des 3 critères suivants) - âge > 60 ans - chirurgie à haut risque (tumorectomie,AAA) - maladie chronique grave (IC/CMI/BPCO/cirrhose)

Randomisation et répartition en deux groupes Conditionnement: - cathéter artériel et Swan-Ganz - prélèvement de GDS et sg veineux mêlé réguliers. Objectifs thérapeutiques fixés dans les deux groupes: - PAM entre 80 et 110 mmHg - PAPO entre 12 et 16 mmHg - hématocrite >32% - SaO2 > 94% - diurèse horaire > 0,5ml/kg Randomisation et répartition en deux groupes Groupe contrôle: transport en O2 entre 520 et 600 ml/min/m2 Groupe Protocole: transport en O2 > 600 ml/min/m2 Critère de jugement principal: mortalité post-opératoire à J60, taux de complications cliniques et infectieuses post-opératoires. Répondeurs: DO2>600 ml/min/m2; VO2>170ml/min/m2; IC >4,5l/min/m2

Résultats: 37 patients inclus avec absence de différence entre les 2 groupes après randomisation. Sur les deux groupes, 13 patients répondeurs et 24 non-répondeurs. 42% de répondeurs dans le groupe protocole et 27% dans le groupe contôle. Mortalité à J60: 50%(9) dans le groupe contrôle contre 15,7%(3) dans le groupe protocole (p<0,05). Prévalence des complications cliniques et infectieuses plus importante dans le groupe contrôle (67% contre 37%; p<0,05).

- transport en O2 > 600ml/min/m2 Crit Care Med 2002 Méta-analyse de 21 essais cliniques randomisés où le CAP est utilisé pour optimiser le transport en O2.  populations de chirurgie à haut risque, traumatisés sévères, choc septique. Objectifs: comparer une prise en charge « normale » à une stratégie d’optimisation « supra-normale » définie par: - IC > 4,5l/min/m2 - PAPO < 18mmHg - transport en O2 > 600ml/min/m2 - consommation en O2 > 170ml/min/m2

Critère de jugement principal: différence entre la mortalité des groupes contrôles et groupes protocole. Résultats:

Bénéfice statistiquement significatif chez les patients les plus graves, pris en charge précocement et avec optimisation du transport en O2:  différence de mortalité de 23% (p<0,05) Pas de différence significative chez les patients moins graves, ou pris en charge tardivement et n’améliorant pas leur transport en O2.

Patients en choc septique. Pas de bénéfice mis en évidence avec le CAP, mais:  problème d’hétérogénéité des populations.  prise en charge souvent tardive. « Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock » E. Rivers; NEJM 2001 traitement précoce de malades en choc septique avec stratégie thérapeutique guidée par SVcO2 continue (objectif = SVcO2>70%)  réduction de la mortalité hospitalière de 46,5% à 30,5% (p=0,009)

« Early use of the PAC and Outcomes in Patients with shock and ARDS « Early use of the PAC and Outcomes in Patients with shock and ARDS. » Richard.JAMA,2003;290:2713 Objectif: déterminer les effets sur la survie de l’utilisation précoce d’un CAP chez des patients choqués (sepsis, SDRA ou les 2). Randomisation et décision de monitorage par PAC ou non. Traitement à la discrétion des soignants. Patients pris en charge avant 12 heures après le début des premiers signes. PAC mis en place dans les 2h après randomisation. CJP: mortalité à J28.

Résultats: -pas de différence significative entre les deux groupes après randomisation  mortalité à J28 = 59,4% gpe PAC vs 61% gpe contrôle (RR=0,97; 95CI=0,86-1,10) p=0,62

Patients en choc cardiogénique /insuffisance cardiaque terminale. Très peu d’études sur le sujet, et pourtant utilisation encore importante dans les services d’USIC. Outil de monitorage intéressant pour le suivi de l’évolution en continu.

L’utilisation de la Swan-Ganz est bénéfique quand: elle est associée à une stratégie d’optimisation hémodynamique pré-définie.(utilisation de cathéter mesurant la SVO2 et le débit cardiaque en continu). elle s’adresse à des situations cliniques précises et des groupes de patients homogènes (choc septique en phase initiale, patients à haut risque chirurgical) elle est associée à un traitement précoce. le tableau hémodynamique initial des patients au moment de la décision de cette stratégie d’optimisation est très anormal.