Embolie pulmonaire massive Cas clinique DESC réanimation médicale Nice 2004 O.Baldesi

Anamnèse Homme de 76 ans ATCD: Tabagisme +++ passif Discrète altérations des EFR (CV 60%) Surcharge pondérale modérée Hypertrophie bénigne de la prostate Appendicectomie

Histoire de la maladie 15/02: hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse Anapath: adénome tubulo-villeux dysplasique Suites opératoires simples Sortie en maison de repos 22/02: arrêt du traitement anticoagulant en raison de l’apparition d’hématomes aux points d’injection Hydratation et marche

Histoire de la maladie 01/03: douleur du mollet droit + érythème discret + œdème transfert dans une clinique: écho-doppler des membres inférieurs: phlébite surale droite

Malaise + dyspnée + érythème de la face Histoire de la maladie Bolus d’héparine 50 UI/kg puis changement de lit Malaise + dyspnée + érythème de la face ESV + salves de TV collapsus hypoxémie ventilation mécanique adrénaline IVSE (1 mg/h)

réanimation Stabilité hémodynamique sous adrénaline (1,2 mg/h) ( PA 10/5 - 140/min ) Oligurique VAC FiO2 80% ECG: tachycardie sinusale Radiographie du thorax: normale

Biologie: Plaquettes 140.000 Créatinine 120 mmol/l Transaminases 3N Troponine 1 mg/l Pro BNP 4440 pg/ml

réanimation Dans ce contexte: Arrêt de l’héparine Mise sous Orgaran IVSE Échographie cardiaque trans-thoracique: Fonction ventriculaire gauche conservée Cavités droites dilatées, hyperkinétiques Absence de septum paradoxal

angio-scanner Thrombus au sein du tronc artériel de la pyramide basale droite et du Fowler droit Condensations pulmonaires postérieures bilatérales

thrombolyse Indication: oui Contre-indications: Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires Chirurgie récente abdominale Traitement efficace mis en route Stabilité de l’état hémodynamique et respiratoire Contre-indications: . AVC et hémorragie méningée . intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois . traumatisme crânien récent . chirurgie générale < 15 j . chirurgie abdominale lourde < 1 mois . hémorragie digestive ou gynécologique . ponction gros vaisseaux non compressibles . Troubles de l’hémostase (plaquettes < 50.000) . Grossesse (5 premiers mois et post-partum) Contre-indications: . AVC et hémorragie méningée . intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois . traumatisme crânien récent . chirurgie générale < 15 j . chirurgie abdominale lourde < 1 mois . hémorragie digestive ou gynécologique . ponction gros vaisseaux non compressibles . Troubles de l’hémostase (plaquettes < 50.000) . Grossesse (5 premiers mois et post-partum)

thrombolyse Indication: oui Contre-indications: Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires Chirurgie récente abdominale Traitement efficace mis en route Stabilité de l’état hémodynamique et respiratoire

évolution Échographie cardiaque de contrôle inchangée GB= 24000 expectorations purulentes 40°C image radiologique basale gauche Pneumonie précoce

évolution Pneumonie à staphylocoque aureus méti-S Sevrage possible de l’adrénaline en 4j Extubation à J5 Sortie à J10 en service de cardiologie

Traitement anticoagulant À l’arrêt de l’héparine: remontée des plaquettes Relai AVK à J7 Activité pro-agrégante du sérum en présence d’héparine et de plaquettes du patient Anticorps anti PF4: négatif

conclusion Indication de la thrombolyse: choc franc Il existe des contre-indications qu’il faut respecter Pronostic principalement lié aux conséquences hémodynamiques Vidal 2004

Échographie trans-oesophagienne