INTOXICATION AUX CHAMPIGNONS Le syndrome phalloïdien Gardellin Marianne CHU de Grenoble

INTRODUCTION essentiellement pendant la période estivo-automnale (juillet à fin septembre). Incidence annuelle estimée des intoxications : 8 à 10 000 50 espèces toxiques en Europe Pronostic dépend du champignon : syndrome phalloïdien =90-95% des décès liés aux champignons. cette dernière décennie découverte de nouvelles espèces toxiques et de 3 nouveaux syndromes : orellanien, d’érythémalgie, de rhabdomyolyse.

Les différents syndromes Classification en fonction des symptômes et des latences Latence < 6 h : - syndrome gastro-intestinal (résinoïdien) - syndrome muscarinique (cholinergique) - syndrome panthérien (anticholinergique) - syndrome coprinien - syndrome narcotinien (hallucinatoire) - syndrome paxillien

Les différents syndromes Latence> 6h : - syndrome phalloïdien - syndrome orellanien - syndrome gyromitrien - syndrome proximien - syndrome acromélalgien - syndrome de rhabdomyolyse

Orientation diagnostique

Syndromes à latence < 6h

Syndrome résinoïdien fréquent, bénin Toxines nombreuses et variées Incubation : 30 min à 3 h Troubles digestifs (GE) et risque de déshydratation Symptomatologie plus sévère et plus retardée (jusqu'à 8 h) avec L’entelome livide, le trichome tigré et le clitocybe de l’olivier

Syndrome cholinergique Clitocybe Syndrome cholinergique peu fréquent, peut être grave, intensité des symptômes proportionnelle à la quantité de champignon ingérée Symptômes digestifs, cardiaques et cholinergiques Evolution : disparition spontanée des troubles en 1 à 3 h Toxine: la muscarine = substance parasympathicomimétique Conduite à tenir Hospitalisation si intoxication grave Traitement symptomatique Antidote atropine (0,5 mg toutes les 4 heures voire toutes les 15 mn)

Syndrome panthérinien Amanite tue mouche Amanite panthère Syndrome panthérinien Incubation courte, intoxication bénigne Phase d'incubation : 20 min à 3 heures troubles neurosensoriels (délire atropinique, troubles de conscience) digestifs, risque de convulsions, d'hyperthermie, de coma Toxine = isoxazoles Conduite à tenir : Hospitalisation de l'enfant Traitement symptomatique : Charbon activé, rééquilibration hydroélectrolytique, sédatifs , traitement des convulsions

Coprin noir d’encre Syndrome coprinien Début brutal, 30 mn à 1h après l'absorption d'alcool : vasodilatation, céphalées, sueurs, tachycardie, hypotension, polypnée, collapsus, coma Toxine = coprine, son métabolite inhibe l’aldéhyde déshydrogénase Conduite à tenir Amélioration spontanée en 2 à 4 heures Hospitalisation selon la clinique (troubles du rythme, collapsus) Traitement symptomatique : remplissage, amines vasopressives, bloquant (Avlocardyl®)

Paxille enroulée Syndrome paxillien Intoxication rare secondaire à l’ingestion de paxille enroulée crue ou mal cuite Mécanisme probablement immuno-allergique ( Ac anti extrait paxillien) 1 à 2 h après le repas déclencheur : Trouble digestif +/- hypotension, anémie hémolytique aiguë, insuffisance rénale Peut conduire au décès Conduite à tenir Traitement symptomatique de l'hypotension, de l'anémie, de l'insuffisance rénale Discussion de l'exsanguinotransfusion

Syndrome narcotinien 120 espèces hallucinogènes psilocybe Syndrome narcotinien 120 espèces hallucinogènes Bénin, le plus souvent volontaire Début 30mn à 1h après ingestion : effets psychodysleptiques avec altération de la perception temporo-spatiale, sans trouble de conscience : « voyage » de 2 à 4 h, régressif en 6 à 12h toxine = psilocine, son métabolite agit sur les récepteurs sérotoninergiques Conduite à tenir Traitement symptomatique : sédatifs (benzodiazépines) Hospitalisation : rarement nécessaire ( protection pour le patient ) Lavage gastrique si délai < 1 heure après l'ingestion

Syndrome à latence> 6h

Syndrome gyromitrien Intoxication imprévisible, décès possible gyromitre Syndrome gyromitrien Intoxication imprévisible, décès possible 6 à 24 h après l'ingestion : troubles gastro-intestinaux, neurologiques, céphalée, asthénie, hyperthermie +/- hépatite cytolytique (J2-3) hémolyse intravasculaire aiguë, insuffisance rénale Toxine = gyromitrine, hydroxylée en monométhylhydrazine (inhibe la synthèse du GABA, favorise synthèse de radicaux libres) Conduite à tenir : Hospitalisation Lavage gastrique dans les 6 h, charbon activé Rééquilibration hydroélectrolytique Traitement des convulsions, vitamine B6 en cas de troubles neurologiques ( 25 mg/kg en 15-30 mn)

Syndrome orellanien Intoxication grave, parfois mortelle cortinaire Syndrome orellanien Intoxication grave, parfois mortelle délai de 1 à 3 j : légers troubles digestifs pouvant passer inaperçus puis rémission délai de 1 à 3 sem : insuffisance rénale aiguë (atteinte tubulo-intertitielle) + asthénie, anorexie, céphalée... Evolution fréquente vers la chronicité Toxine = orellanine, cible : épithélium du tubule proximal Conduite à tenir Hospitalisation : surveillance de la fonction rénale Traitement symptomatique de l’insuffisance rénale aiguë : EER Traitement symptomatique des troubles gastro-intestinaux Transplantation

Amanite proxima Syndrome proximien Champignons en cause : Amanita Proxima, Amanita smithiana Troubles digestifs 8h après ingestion, puis à J4 insuffisance rénale aiguë oligo-anurique (néphropathie tubulo-interstitielle) et hépatite cytolytique modérée (ASAT, ALAT < 6 N) Evolution vers la guérison Conduite à tenir Traitement symptomatique : rééquilibration hydroélectrolytique, hémodialyse

Syndrome de rhabdomyolyse Syndrome en cours d'investigation lié à la consommation importante est répétée de Tricholoma equestre Phase d'incubation : 24 à 72 h, puis asthénie musculaire et myalgie prédominant à la racine des MI, sueurs profuses sans fièvre. Aggravation en 3 à 4 j avec raideur et douleurs musculaires, rhabdomyolyse (> 100 000 UI/l de CPK) Evolution en 1 à 2 sem : normalisation clinico-biologique ou décès Toxine non identifiée Conduite à tenir Traitement symptomatique :surveillance hydro-électrolytique, hémofiltration

Syndrome acromélalgien Intoxication rare, dose-dépendante Erythermalgie des mains et des pieds 24 à 48 h après l'ingestion Evolution paroxystique accompagnée d’érythème et œdème local au moment des crises. Toxine = acides acroméliques ( aa excitateurs agonistes du système glutaminergique) Conduite à tenir Bains prolongés d'eau glacée en évitant le contact avec la glace morphiniques et antidépresseurs en cas de douleurs rebelles

Syndrome phalloïdien

Amanite phalloïde Intoxication par : n’importe quelle amanite aussi petite soit-elle, un chapeau suffit . 0,1 mg/kg d' -amanitine Faulstich Toxicon; 1982 ; 20 : 913-24 Concentration d'-amanitine : 0,5 à 1,5 mg/g de champignons frais volve blanche + anneau blanc + lamelles blanches = risque mortel 

Syndrome phalloïdien Secondaire à l’ingestion d’amanites, de lépiotes, de galères. Toxine = amatoxine (-amatoxine) : octapeptide, facilement absorbé au niveau du tractus digestif, excrété par la bile, subit le cycle entéro-hépatique puis éliminé par le rein. Inhibe l’ARN polymérase II : action cytotoxique Galère lépiotes amanite vireuse

Syndrome phalloïdien Délai d'action : 6 à 48 h (en moyenne 10 - 11 h). Clinique : 1) Phase initiale douleurs abdominales, diarrhées impérieuses et abondantes,vomissements persistants, risque de déshydratation et d’insuffisance rénale

Syndrome phalloïdien (suite) 2) Phase d'état ( 36e h) -Hépatite cytolytique et insuffisance hépato-cellulaire : TGO et TGP (max 48e-72e h et normal en 8 à 10 j) - TP (max 5ème j) facteurs de coagulation, fibrinogène -Risque de CIVD, de coma hépatique -Hypoglycémie discrète -Insuffisance rénale aiguë : urémie, créatinine sanguine

Syndrome phalloïdien Traitement symptomatique : Réhydratation massive précoce Maintien de l’état hémodynamique et de la diurèse > 200ml/h Respecter la diarrhée (élimination des toxines) Lavage gastrique puis charbon activé durant les 3j post-ingestion Alimentation parentérale pendant l'intolérance digestive Jaeger et al. J.Toxicol.clin.Toxicol 1993; 31 : p63-80 Faulstich Toxicon; 1982 ; 20 : 913-24 Mullins and Horowitz Toxicol. 2000 ;42 : 90-91

Syndrome phalloïdien (suite) Traitement à visée physiopathologique - Pénicilline G, 40 M d'unités par 24 h chez l'adulte (1 M d'unités/kg/j chez l'enfant) Floersheim et al Schweiz.Med.Wschr 1982 ; 112 : 1164-1177 Kröncke et al J. Biol. Chem 1986 ; 261 : 12562-12567 - Silibinine : Légalon® Enjalbert et al J. Toxicol.Clin. Toxicol 2002 ; 40 : 715-757 - N-acetylcysteine

Silibinine =Légalon® Indications : Intoxications par amanite phalloïde et syndromes phalloïdiens. Contre-indications : Hypersensibilité connue au produit (exceptionnel). Réalisation pratique : Disponibilité : certaines pharmacies hospitalières et laboratoire MADAUS - Tél. : 01 56 77 19 00 20 mg/kg/j en 4 perfusions de 2 h dans G5%. Le traitement dès l'entrée du malade et poursuivi pendant 4 à 5 j après disparition des signes de l'intoxication. Dose max : 5 mg/kg/adm Effets secondaires : Réactions allergiques exceptionnelles.

N-Acétylcystéine La N-acétylcystéine est un précurseur du glutathion utilisé pour favoriser le métabolisme des dérivés hépatotoxiques du paracétamol lors d'une intoxication aiguë par cette molécule Voie  Protocole  Durée du traitement  Dose totale (mg/kg) PO 140 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4 h  72 h  1300  IV 150 mg/kg dans 250 ml de G5% en 15 à 30 min puis 50 mg/kg dans 500 ml de G5% en 4 h et 100 mg/kg dans 1 l de G5% en 16 h  20 h15 min  300

Syndrome phalloïdien Pronostic : 15-20 % de mortalité surtout si facteurs péjoratifs : - jeune âge < 10 ans ( mortalité 30%) - facteur V et TP < 10 % - insuffisance rénale - encéphalopathie Jaeger et al. J.Toxicol.clin.Toxicol 1993; 31 : p63-80 Décès en 6-16 jours Régénérescence hépatique suivie par dosage -foetoprotéine

Conclusion Un grand nombre de syndromes secondaires à l’ingestion d’un grand nombre de champignons différents. CAT : - connaître la durée d’incubation - le type de champignon (pour ceux qui si connaissent pour les autres) les signes associés aux troubles digestifs Reconnaître le syndrome phalloïdien (il tue!) Hospitalisation et traitement symptomatique