VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION CHEZ L’ADULTE Julien Bordes, le 25 janvier 2010 DESC Réanimation médicale 1

DEFINITIONS VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE = HFO = HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min Fessler H et al, Resp Care 2007 AUTRES TYPES DE VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (HF) VENTILATION PAR PRESSION POSITIVE A HF VENTILATION PAR JET A HF VENTILATION PAR PERCUTION A HF 2

HFO: PRINCIPES INSUFFLATION A HAUTE FREQUENCE DE VOLUMES COURANTS INFERIEURS A L’ESPACE MORT ANATOMIQUE MAINTIEN D'UN NIVEAU CONSTANT DE PRESSION ALVEOLAIRE VENTILATEUR 3100B SENSORMEDICS 3

RATIONNEL CONCEPT DE VENTILATION PROTECTRICE FAIBLE VOLUME COURANT (VT) =LIMITER LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE RECRUTEMENT ALVEOLAIRE : « OPEN LUNG » =LIMITER L’OUVERTURE/FERMETURE ALVEOLAIRE

PRESSION DE DISTENSION HFO: MECANISMES OSCILLATION DE LA MEMBRANE  Vt 3-10 Hertz Puissance 20-40 L/min D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004 PRESSION DE DISTENSION 25-35 CM H20 5

HFO: MECANISMES Pression cm H2O 20- 15- 10- 5- 0- ----------PIC -----------------------Paw ------------------------Paw ---------PIC PEP VMC HFO

HFO: MECANISMES OXYGENATION ET VENTILATION SONT REGLEES INDEPENDEMMENT DETERMINANT DE L’OXYGENATION ARTERIELLE PRESSION MOYENNE FIO2 DETERMINANT DE L’EPURATION DE CO2 FREQUENCE AMPLITUDE 7

HFO: MECANISMES ECHANGES GAZEUX 2 dispersion de Taylor 4 asymetrie des profils de vitesse 1 ventilation alvéolaire directe par convection 5 oscillations cardiogéniques 3 convection par effet Pendeluft D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004 6 diffusion moléculaire de l’O2 et du CO2 8

TRAVAUX CLINIQUES HFO = mode de ventilation dans le SDRA Technique alternative, « rescue ventilation » HFO versus VMC? Peu de données… 9

TRAVAUX CLINIQUES HISTORIQUEMENT EN NEONATALOGIE ET EN PEDIATRIE Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000104. DIMINUTION DE L’INCIDENCE DES PATHOLOGIES PULMONAIRES CHRONIQUES 10

CHEZ L’ADULTE AU COURS DU SDRA ETUDES DE COHORTE 1997 2001 2003 2000 IO = index d’oxygénation = [FIO2 x mean airway pressure x 100]/PaO2) 11

ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES HFO VS VMC Etude prospective randomisée multicentrique Objectif = équivalence des 2 techniques 148 patients HFO n=75 Pmoy = Pmoy en VMC + 5cm H2O, F=5 Hz VMC n=73 Pression contrôlée, Vt = 6-10ml/kg 12

PAFI Pmoy Devenir à J30

ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES HFO VS VMC Critical Care, 2005 Etude prospective randomisée multicentrique Objectif = pronostic à J30 61 patients HFO n=37 Pmoy = Pmoy VMC + 5cm H2O, F=5 Hz VMC n=24 Vt = 8ml/kg

HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION 2005 Etude prospective randomisée Comparer HFO vs DV Echanges gazeux Inflammation 39 patients 3 groupes: HFO DD HFO DV VMC DV

HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION 2005 HFO DV VMC DV HFO DD

2005

HFO ET DECUBITUS VENTRAL 2007 Hypothèse: HFO prévient la baisse du PaFi après DV Etude prospective randomisée Comparer HFO vs VMC après DV 43 patients 3 groupes: DV en VMC puis DD en VMC n=15 DV en VMC puis DD en HFO n=13 DD en VMC puis DD en HFO n=15

HFO ET DECUBITUS VENTRAL 2007 L’HFO après le DV permet de maintenir le bénéfice du recrutement alvéolaire « OPENING THE LUNG AND KEEPING THE LUNG OPEN »

SYNTHESE DES TRAVAUX CLINIQUES HFO et SDRA Amélioration des échanges gazeux Utilisation précoce de l’HFO Absence de réponse = surmortalité Complémentaire du décubitus ventral Effet sur l’inflammation? Effet sur la mortalité? 2004 21

HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI SEDATION PROFONDE ET CURARISATION RISQUE DE PNEUMOTHORAX Controversé 21,8%!!! CHEST 2004 22

HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE ASSOCIATION AVEC D’AUTRES TECHNIQUES Décubitus ventral Monoxyde d’azote Varkul et al , Successful Use of Combined High-frequency Oscillatory Ventilation, Inhaled Nitric Oxide, and Prone Positioning in the Acute Respiratory Distress Syndrome, Anesthesiology 2001. 23

L’HFO EN PRATIQUE HFO si échec de la VMC Quels critères? FIO2 > 60% et PEP = 15 cmH20 IO > 25 Acidose sévère avec Pplat > 30 cmH20 et FR>25/min D’après D. Jamal et al, Réanimation 2004 Quels critères? FIO2 > 70% et PEP = 14 cmH20 pH < 7,25 avec vt = 6ml/kg et Pplateau > 30 cm H20 D’après H. Fessler al, Crit Care Med 2007 24

HFO: REGLAGES Pression moyenne DeltaP = PaCO2 + 20cmH20 Pmoy VMC + 5 Débit de 40L/min TI =33% FIO2 1 P moyenne = difficile à déterminer Fréquence 5Hz 25

CONCLUSION LIMITER LES LESIONS PULMONAIRES ASSOCIEES A LA VMC IMPACT SUR LE PRONOSTIC? MODALITES? Très hautes fréquences > 10Hz Fessler et al, CCM 2008 Modalités de recrutement Pellicano et al, ICM 2009 TECHNIQUES ADJUVANTES? Combinaison des techniques Lubnow et al, J of Crit Care 2010 26

Comparison of Two Methods of High Frequency Oscillatory Ventilation in Individuals With Acute Respiratory Distress Syndrome Enrollment: 100 Study Start Date: November 2006 Study Completion Date: June 2009 Primary Completion Date: May 2009 (Final data collection date for primary outcome measure) Outcome Measures: Number of ventilator free days [ Time Frame: Measured at 28 days ] Changes in plasma concentration of IL-6 [ Time Frame: Measured at 3 days ] High-Frequency Oscillatory Ventilation Associated With Inhaled Nitric Oxide in Children