Isolement du patient neutropénique Annelise RAILLON DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009

Introduction Risque neutropénie =infection 0 à 40% DC liés aux infections Infection= urgence thérapeutique Risque élevé si PNN < 500/mm³ Risque dépend: Profondeur Durée Chimio/corticoïdes/immunosuppresseurs Immunodépression associée

Introduction 3 problématiques liées à la neutropénie: Infection nosocomiale(cathéter/ Cocci Gram+) Neutropénie fébrile courte, Neutropénie chronique ( BMR, champignons) Mesures préventives : Isolement, DDS, Antibioprophylaxie

Définitions Neutropénie: PNN<1500 /mm3 Neutropénie sévère si < 500/mm3 Population à risque infectieux croissant : R1:Pas de neutropénie R2: Neutropénie courte (<500, < 7j) R3: Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou sévère <100) 2 sous groupes en fonction du risque aspergillaire R4: Neutropénie longue (<500, >15j) ou allogreffe Neutropénie des patients onco hémato car études cess sur ces sujets là Risque aspergillaire+++ si <100

Isolements Objectif: diminuer les infections nosocomiales et la mortalité Précautions standards: pour tous les malades Hygiène des mains Ports de gants Matériel à usage unique Circuits linges/déchets +/- isolement air/ contact/gouttelettes Isolement septique (patients porteurs de BMR) ≠ isolement protecteur (patients immunodéprimés) CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 and 2007 CDC: Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care facilities, 2003 L’isolement protecteur a pour but d’éviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux issu de l’environnement, d’autres patients ou des membres du personnel à des patients immunodéprimés. Les mesures d’isolement protecteur visent à limiter les infections nosocomiales d’origine exogène mais n’interviennent pas dans la prévention des infections opportunistes endogènes.

Isolement technique Hygiène des mains entrée/sortie (SHA) Tenue: Masques, surblouses, charlottes.. Gestes Bionettoyage

Isolement géographique Chambre+ sanitaire individuels, porte fermée, sur pression, filtration, taux renouvellement air >20vol/h Signalisation adaptée Déplacements limités, organisés et protégés Matériel et instruments à usage unique ou dédié Éviction sujets contagieux

R3/R4: (risque aspergillaire): Standard, options et recommandation pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. Bulletin du Cancer, volume 87, numéros 7-8, juillet/août 2000 Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC). Pas de validation de l'isolement protecteur. CLIN (neutropénie, le risque aspergillaire )(accord d'experts). Traitement de l'air: R2= non R3/R4: (risque aspergillaire): filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air) surpression positive de la chambre d'au moins 15 pascals flux d'air dirigé balayant le lit du patient taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure Filtration >99 particules < 3 micron recommandations issue CDC

R2/R3/R4: Isolement Gouttelettes Traitement de l’eau: pas de standart R2: eau de niveau 1 R3/R4: eau de niveau 2 R3 /R4: eau de boisson = eau bouillie ou embouteillée. Consensus: exclusion des laitages et fromages frais, des produits laitiers non stérilisés, des fruits et légumes crus à peau fine, des viandes crues, des charcuteries, des fruits de mer, du pain artisanal ( fruits à peau épaisse, épices, poivre, thé, tisane, potages lyophilisés riches en spores aspergillaires chocolats instantanés, bonbons.) (avis d’experts)

Gants, surblouses, masques à l’entrée que pour types R4

Isolement spécifique du patient hémato comprend: chambre individuelle Isolement protecteur quand PNN<1000/mm³ (Afort) Isolement spécifique du patient hémato comprend: chambre individuelle Un isolement protecteur complet (A faible pour surblouse et masque, pas de consensus pour le reste) Un traitement d’ air à haute efficacité (Afort) en pression positive un sas (Afaible)

Rénovation: zone spécifique (AIII) Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation Octobre 20, 2000/49(RR10);1-128 Recommendations Regarding Mold Infections Rénovation: zone spécifique (AIII) Adequate capacity to minimize fungal spore counts:high-efficiency (>90%) particulate air (HEPA) filtration (140,178,179) (BIII); directed room airflow (i.e., positive air pressure in patient rooms in relation to corridor air pressure) so that air from patient rooms flows into the corridor (180) (BIII); correctly sealed rooms, including correctly sealed windows and electrical outlets (140) (BIII); high rates of room air exchange (i.e., >12 air changes/hour) (140,178) (BIII); and barriers between patient care and renovation or construction areas (e.g., sealed plastic) that prevent dust from entering patient care areas and that are impermeable to Aspergillus species (175,179) (BIII). Additionally, HSCT centers should be cleaned with care, particularly after hospital renovation or construction, to avoid exposing HSCT recipients and candidates to mold spores (174,176) (BIII). Recommandations HAS sur la prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés en 2000 = identique

Etude rétrospective (1993-2003), 322 patients 3 cohortes: - isolement « bulle » + hautes doses Ig - isolement en chambre seule/ filtre HEPA + hautes doses Ig - isolement en chambre seule/ filtre HEPA + faible doses Ig Résultats: pas de différence sur le taux d’infection, le taux de survie ou de rejet mais durée neutropénie plus courte, médicaments immunosuppresseurs différents, durée KT plus courte. Recommande arrêt « bulle » en raison du coût et de l’absence de différence.

Revue de la littérature + questionnaire pratique européenne + étude de 3 ans modification type isolement (isolement strict/ pas d’isolement) Pas de consensus sur protocole de soins/ isolement Isolement ne sert à rien si il n’y a pas des mains propres et sèches L’isolement protecteur n’est pas fondé sur les preuves.

6 études prospectives: résultats discordants Moins d’infections : Lévine 1973, Schimpf 1975 Pas de différence sur les infections: Rodriguez 1978, Lohner 1979, Nauseef 1981, Pizzo 1989 Russel, Lancet 1992 : 50 greffes, pas d’isolement mais ATBprophylaxie Pas de décès par infection Taux de mortalité à 100 jours (8%) et 22 mois (18%) : pas de différence avec isolement strict

Conclusion Etudes anciennes souvent rétrospectives (méthodologie discutable) Pas de consensus clair Intérêt d’une installation d’air sans aspergillus a démontré son efficacité (filtre HEPA) Isolement + DDS + filtre HEPA +ATBprophylaxie Études sur l’impact de la qualité de vie ( impact psychologique)

Merci