Nutrition parentérale en réanimation Leïla POTTON DESC Réanimation médicale 28 Janvier 2010

Nutrition=thérapeutique de substitution d’une fonction vitale Agression → Réponse Inflammatoire et modifications endocriniennes ➚ dépense énergétique ➚ catabolisme azoté et anabolisme protéique ➚ néoglucogénèse Objectif: “ Couvrir les besoins énergétiques, éviter la dénutrition et les carences en micronutriments ; d'autre part, tenter d'interférer avec la réponse métabolique à l'agression pour en diminuer la gravité et la durée” Agression=> situation aiguë qui modifie l’homéostasie de l’organisme ➚ de l’insuline et de l’insulino-résistance, ➚ des hormones de contre régulation et ➘ des hormones thyroïdiennes augmentation des cytokines proinflammatoires lypolyse également augmentée. Mais insulinoR donc même si substrats sont présents, pas forcément utilisés Ces patients svt histoire de de diminution de l’apport alimentaire lié à leur pathologie ou aux nécessités diagnostiques. La plupart des patients sont nourris en entéral mais une partie a besoin de parentérale.

Faut-il utiliser la nutrition parentérale (NP)? ➠ NP quand la nutrition entérale (NE) n’est pas possible dans les 24-48h ➠ 10-20% des patients de réanimation ➠ Débuter tôt par extension: dans les 24-48h Message: les patients doivent etre nourris. Chances de survie non nourris pas connues mais augmentation catabolisme... Etude sur chir majeure qui reçoivent glucose IV ou 100% de PN: mortalité diminuée de 10fois. 10-20% des pts ont CI ou mauvais tolérance à NE Début tot car pas délétère et pas d’étude spécifiques sur NP donc par extension

Parenteral nutrition in the critically ill patient Heyland et al 26 essais randomises de 2211 pts PNvs standard care chez des patients post chir ou critically ill Pas de surmortalité

11 essais randomisés, Intention de traiter Bénéfice pour PN attribué au délai de mise en route de EN Risque infection + important ds groupe PN

Place de la nutrition parentérale en réanimation, D. Barnoud Indications Place de la nutrition parentérale en réanimation, D. Barnoud

Indication à réévaluer quotidiennement car NE doit être privilégiée: - respect de la voie physiologique - risque plus élevé de complications / abord veineux / composants NP - Préserver “la fonction digestive” - Coût moindre En association avec NE si besoins énergétiques non couverts Heidegger: pour ajout PN au 3ème jour si EN insuf. Pb de détermination des besoins. besoin essais randomisés Dhaliwal: meta analyse, 5 essais avant 1998, hétérogènes, pas de controle glycemique, bcp hyperglycemies responsables d’infection, pas de preuve d’un interet de PN en plus Reco canadiennes pas trop pour Heiddeger et al, Intensive Care Med 2007 Dhaliwal et al, Intensive Care Med 2005 ESPEN Guidelines on parenteral nutrition, Clinical Nutrition 2009

Contre ou non indications Si la NE est possible ou bientôt possible Impossibilité d’apports liquidiens Hyperglycémie sévère Anomalies électrolytiques Choc septique NE: respect de la voie physiologique, risque + élevé de complications en NP, préserver la fonction digestive, cout moindre

Comment l’administrer? Voie d’abord: - centrale : osmolarités + élevées, volume de fluide + faible, risques - périphérique: débits et osmolarités + faibles, volumes + élevés All-in-one bag ou flacons séparés - Poches à compartiments : mélanges binaires/ternaires, conservation simplifiée - Flacons séparés: coût, erreurs d’administration, risque septique, souplesse vvp: risque de phlébite donc administrée dans un gd volume et débits plus faibles VVC permet osmolarités plus élevées, moins d’apport en fluides Risques liés au KT central qui peut etre tunélisé + de 40 composants, risque lié aux manipulations multiples de l’abord veineux, risque d’erreurs d’administration. Coût des containers séparés mais souplesse

Apports caloriques Objectif: apporter le plus précisément possible l’équivalent de la dépense énergétique Evaluation de l’état nutritionnel et de la dépense énergétique Calorimétrie indirecte Métabolisme de base pondéré d’un facteur de correction: Harris et Benedict Apport calorique : 20 à 25 kcal/kg/j Etat nutritionnel: détecter une malnutrition pré-existante ou risque d’une dénutrition. Basé sur les anétcedents, examen clinique, tests biochimiques. albumine non car diminuée à cause de l’inflammation, infection ou dilution Ni trop ni pas assez: majoration de la dénutrition, / production excessive de CO2, stéatose hépatique,dépots lipidiques ou P = poids en kg (poids idéal), T = taille en cm, A = âge en années. DE peut etre augmentée par frissons, hyperthermie, infection, nutrition elle-même Calorimétrie indirecte montre que souvent suresimation des besoins

Macronutriments Le glucose : 2g/kg/j Pas de preuve de son caractère essentiel mais source sûre de calories! Cerveau dépend du glucose Débit de perfusion peut être élevé ➥ Mais pose 3 problèmes: - hyperglycémie effet pro oxydant et inflammatoire - hyperosmolarité - devenir métabolique : lipogénèse? Glc peut venir de neoglucogénèse dans foie, rein, intestin... Toxicité du glucose? Pas de premier passage hépatique, réponse insulinique retardée

Macronutriments Les lipides: 0.7 à 1.5g/kg/j Emulsions lipidiques < triglycérides et phospholipides Energie, rôle structurel, précurseurs de métabolites Dérivés de l’huile de soja (chaîne longue), d’olive ou de poisson Dérivés des a. gras essentiels: DHA et EPA: effets sur membranes cellulaires et inflammation Surveillance: triglycéridémie, CI si ictère ou hépatopathie grave TG : énergie Faits d’ag saturés, insaturés, à longue ou courte chaine, lignées dont omega 3 PL: stabilisation de l’émulsion, risque de toxicité hépatique Métabolites comme Prostaglandines Emulsion< mélange d’huiles à chaine courte ou longue, huile d’olive apporte ag de lignée n-9 résistants mieux à peroxydation Huiles de poisson réduiraient la durée de séjour Ac docosaexaenoique et ecosapentaenoique à apporter, contenus dans huiles de poisson

Augmentation du ration n-3/n-6 de 1:7 à 1:2 Friesecke et al Augmentation du ration n-3/n-6 de 1:7 à 1:2 Effet sur inflammation systémique et l’outcome Etudes montrant diminution de l’inflammation sur patients chirurgicaux ou l’huile de poisson etait administrée avant la chir. Ici médicaux, + graves

Macronutriments Les acides aminés: 1.3 à 1.5g/kg/j 1g d’azote = 6.25g d’acides aminés, 8-12g d’N par poche Solutions acqueuses d’a.a. dispersés Précurseurs de synthèse protéique, protègent la masse musculaire Composition variable, balance aa essentiels Cas particulier de la glutamine

Essai prospectif randomisé, 16 réa françaises, plytrauma, chir lourde, pancréatite 5 j ala+glut vs alanine + proline complicated outcome= infection compliquée, wound, DC Diminution des tx d’infection et des pneumonies Pas différence survie 6mois Moins d’hyperglycémie Déchelotte et al.

Micronutriments Les poches de PN n’en contiennent pas! Dose journalière basée sur besoins d’individus sains Cas des brûlés, dialysés, SIRS Formes isolées ou préparations de type mélanges de vitamines et oligoéléments Déficit en selenium et Glutathion peroxydase. Pas de bénéfice à grosses doses Etudes peu nbeuses et contradictoires Dose non adaptée à l’état hypercatabolique et aux besoins individuels Traces de vitamines K1 et E dans poches Selenium 800 microg/j

Efficacité et tolérance - appréciation clinique - Dosage de protéines nutritionnelles, éléments traces - Bilans azotés Tolérance - Hyperglycémie - Hypertriglycéridémie et hyperchylomicronémie - perturbations hépato-biliaires Bilan N: pas d’incertitude sur entrées ≠ NE, mesure pertes en urée urinaire sous réserve d’une concetration urée plasmatique stable

objectif< 1,08g/l versus 1,8g/l

Complications Abord veineux La suralimentation et le syndrome de réalimentation Décompensation de déficits en thiamine par hypermétabolisme glucidique Effet antinatriurétique de l’insuline Atrophie villositaire intestinale Sur risque infectieux Hypoglycémie VVC; pneumothorax, saignement, infection, thrombose

Conclusion La NP: oui quand la NE n’est pas possible ou insuffisante Indication à réévaluer quotidiennement Utilisation de poches à compartiment Elements traces Glutamine chez l’agressé Coût