Objectifs nutritionnels en réanimation D.E.S.C. Réanimation Médicale 5 février 2008 O.Brissy

introduction Malnutrition: désordre de la composition corporelle avec des apports en deçà des besoins Conséquences: perte de poids, dysfonctionnement organes , troubles trophiques anomalies métaboliques sanguines, perturbation du système immunitaire infections et pronostic

Nutrition en Réanimation

Le(s) patient(s) de réanimation Perturbations métaboliques différentes selon les patients Brûlés > infectés > trauma Agression: Activation du système nerveux sympathique Mobilisation des réserves Catabolisme > anabolisme Babineau ICM But: minimiser la perte protéique Guérison: Anabolisme > catabolisme But: maintenir une balance positive

Place de l’assistance nutritionnelle Priorité 1: correction des défaillances hémodynamiques et respiratoires Assistance nutritionnelle inutile/nocive en cas d’instabilité HDN Apport de glucose (200-300g/J) pour couvrir les besoins des tissus gluco-dépendants; électrolytes, vitamines et éléments de carences rapides (phosphore, zinc et ac folique)

Si persistance d’un état HDN instable apparition d’un état catabolique Donc assistance nutritionnelle Correction des déficits métaboliques immédiats Prévention d’un état de malnutrition et de ses conséquences

indications Jeune total/ partiel > 1semaine +/- 2 j Plus précoce selon l’état préalable, l’affection aigue 500 patients, 40% malnutris à l’admission Mc Whirter BMJ 1994 44 patients , prospectif Prescription = 66% des besoins 78% de la prescription administrée McCLave CCM 1999

Roberts Critical Care Nurse 2003 50 patients consécutifs dans les unités de SI et réa entre janvier et février 2000

Non indications Jeune prévisible < 1 semaine Pronostic vital engagé à court terme et arrêt des autres thérapeutiques curatives Contre indications nutrition entérale: Coma sans protection des VAS Instabilité HDN Occlusion mécanique digestive T digestif: Hémorragie haute, vomissements incoercibles, fistule haute

Nutrition par entérale/ entérale Heyland JPEN 2003 NE précoce VS NE retardée Mortalité: RR 0, 52 [IC 0,25- 1,08] Infection: RR 0,66 [IC 0,36- 1,22] Simpson ICM 2005: Meta analyse 11 études Analyse mortalité en ITT: NP+ OR 0,51 [IC 0,27-0,97 p=0,04] Analyse en sous groupes NE précoce Vs NP: OR 1,07 NE tardive Vs NP: NP+

Comparaison NE /NP INFECTIONS MORTALITE Gramlich, Nutrition 2004

Pas de corrélation entre gravité et dépense énergétique Surévaluation des formules standard / calorimétrie de 20% mc donald nutrition 2003 Evaluations des besoins: Calorimétrie Formule de Harris et Benedict x stress factor 1,6 Empiriquement: homme 25-30 kcal/kg/j, femme 20-25 >35 kcal/kg/j en phase de récupération

Nutrition entérale À débuter au plus tôt Administration continue à la pompe Estimation de la tolérance digestive: Evaluation du volume résiduel seuil 150-300mL Gastro/jejunostomie si durée>4sem

DELAI Roberts Critical Care Nurse 2003 Différences qualitatives entre les 2 groupes Pas de différences sur la mortalité

Nutrition parentérale complémentaire si objectif non atteint en 3-4j Répartition: Glucides: 40-60% Lipides 20-40% Protéines: 15-25% 2g/Kg/J Micronutriments

Ions Phosphore: besoin x10 si détresse respiratoire Bollaert chest 1995 Fer: sensibilité infection Zinc: déficit immunitaire, S protéique Sélénium: anti oxydante Vit B: neuropathie, métabolisme énergétique Berger Am J Clin Nutr

suppléments Influence sur la réponse immunologique Glutamine, arginine , oméga 3 Action anti oxydante N = 98 SDRA Galban CCM 2000 Gadek CCM 1999

Vs Montejo Clin Nutr 2003

Immuno nutrition conséquences OR IC P Infection paroi 15 0,46 0,3-0,69 Etudes OR IC P Infection paroi 15 0,46 0,3-0,69 0,003 Abcès 6 0,26 0,12-0,56 0,0005 bactériémie 9 0,45 0,29-0,69 0,002 PNPathie noso 11 0,54 0,35-0,84 0,007 Infection U 10 0,66 0,45- 1 0,005 Sepsis 5 0,18 Diminution VM 7 2,25 0,5-3,9 0,009 Diminution jours réa 8 1,6 1,2-1,9 <0,001 Diminution jour Hop. 12 3,4 2,7-4 Montejo Clin Nutr 2003 Trauma / post op

Contrôle glycémique Traditionnel >1,8-2g/L Intensif 0,8-1,1 g/l 1548 patients sous VM Van Den Berghe NEJM 2001

Eviter la surnutrition CJ KLEIN, J Am Diet Assoc 1998

Pour résumer… prévention réflexion action

Cas particuliers Brûlés: hypercaloriques, hyperprotidiques Polytrauma: pharmaco nutriments IRA: pas de réduction protéique IHC: normale, réduction des apports protéique temporaire si EPH discutée Chir. visc: nutrition pré-op si dénutrition pré op., complic post op. Obèse: poids ajusté 0,25x Poids actuel + Poids théorique SDRA: cf. Marion Sepsis: ??? SRLF 2003

CONCLUSION