Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de l’adulte

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Transcription de la présentation:

Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de l’adulte DESC Réanimation Médicale 06/2004 Laurent Chiche

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méningite bactérienne, des corticoïdes… quels arguments ? Épidémiologiques « pédiatriques » Historiques « septiques » Physiopathologiques E.B.M. ?

Argument épidémiologique: 85% PN(pneumocoque) et MG(méningocoque) mortalité de 26% et 10% respectivement séquelles neuropsychiatriques importantes peu de traitements adjuvants !

Argument « pédiatrique »: Utilisation dexamethasone avant/pdt antibiothérapie Bénéfice sur les séquelles neurologiques SURDITE +++ Haemophilius influenzae b Tendance favorable pour le pneumocoque…

Argument historique ? Syndrome de Waterhouse-Friderichsen Insuffisance surrénalienne aiguë

Argument « septique »… Prise en charge du choc septique Insuffisance surrénalienne relative Intérêt de l’hydrocortisone sur la mortalité

Argument physiopathologique ?? bactéries espace sous-arachn. lyse AntiBIO infl°locale toxicité locale? * DEXA effets systémiques BHM *

E.B.M. ?

NEJM 2002 Age > 17 ans Suspicion MB Lcr trouble Gram bactéries Double aveugle Randomisée Multi-centrique Intention de traiter Adulte 1993-2001 Age > 17 ans Suspicion MB Lcr trouble Gram bactéries Leuco > 1000 Consentement écrit CI: BK, UGD, grossesse……

randomisation dexamethasone 10mg x 4 (4jours) placebo 15 min. avant ou pendant 1ere injection AB amoxicilline 2 x 6 pdt 7 à 10 jours Résistances locales / adapatation secondaire...

objectifs Glasgow outcome scale ( 8 semaines ) Mortalité 1 décès 2 végétatif 3 pas autonomie 4 pas W 5 favorable (reprend le W) Mortalité Anomalies neurologiques focales, surdité Effets secondaires : saign.digestifs,infections,hyperglycémies

15% 25% 15% 7%

NEJM : conclusions Gain sur la mortalité et le devenir neurologique globale à 8 semaines sans effets secondaires Groupe pneumocoque +++ Pas d’avantages sur séquelles focales ? Moins de décès dans groupe DEXA… Pas d’avantages pour le méningocoque? Sous-groupe trop petit…

NEJM : critiques Trop loin de la pratique Séquence Diagc/Trt? AB et DEXA AVANT la P.L. DELAI augmenté par consentement… Antibiothérapie empirique. PAS de résistance !! Utilisation de la vancomycine / passage???

Lancet Infectious Disease 2004 Méta-analyse > 16 ans Méningites bactériennes Stéroïdes Vs placebo Méthode Jadad Scale Randomisation 0-2 Double blinding 0-2 Withdrawals 0-1

Modalités: Objectifs: Corticoïdes? Mortalité Séquelles neurologiques (surdité,épilepsie) Corticoïdes? Durée 3 à 7 jours Type Dexaméthasone 16-40 mg/j Hydrocortisone dans une étude Administration avant/pdt 2 après 2

12% 22%

14% 22%

CONCLUSION: Arguments forts pour une corticothérapie dans les méningites bactériennes de l’adulte Gain en Morbi-Mortalité bénéficiant surtout au groupe pneumocoque Pas d’augmentation des effets secondaires Dexamethasone 10 mg x 4 /j pdt 4 jours à débuter avant ou avec la 1ere injection d’AB

LIMITES : Résistances bactériennes et l’utilisation de la vancomycine… Prise en charge pré-hospitalière? Antibiotique à domicile….DEXA à domicile !!