Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris B Misset Desc 18-06-2004

Chicago, July 1995 B Misset Desc 18-06-2004

Epidémiologie Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = 15.000 Urgences: étude Ile de France en cours Réanimation: étude nationale « coup de chaleur » B Misset Desc 18-06-2004

Coup de chaleur Température centrale ≥ 40,6°C + Manifestations neurologiques Confusion Convulsions Troubles de la conscience Coma Bouchama; Intensive care med 1995 B Misset Desc 18-06-2004

Circonstances de survenue Coup de chaleur Classique Coup de chaleur d ’effort B Misset Desc 18-06-2004

Thermorégulation Augmentation de température (+1°C) St° de récepteurs Périphériques, hypothalamus Déviation du flux sanguin vers la surface Vasodilatation cutanée Sudation B Misset Desc 18-06-2004

Redistribution vasculaire Adaptation normale = Augmentation du débit cardiaque jusqu’à 20l/min Déviation du sang vers la périphérie B Misset Desc 18-06-2004

Perte jusqu’à 600 Kcal/heure + Perte d’eau et de sel > 2 litres/h Environnement sec Perte jusqu’à 600 Kcal/heure + Perte d’eau et de sel > 2 litres/h B Misset Desc 18-06-2004

Environnement humide Moins de perte Moins de baisse de T°C B Misset Desc 18-06-2004

Translocation bactérienne Défaillance Multiviscérale Déviation du sang du TD vers la périphérie Ischémie digestive Inflammation +++ Translocation bactérienne B Misset Desc 18-06-2004

Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C Chez les enfants Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C Gathiram; Circ Shock 1987 Gathiram; Circ Shock 1988 Chez les athlètes Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 80% de l’activité musculaire maximale Plats; J Appl Physiol 1997 B Misset Desc 18-06-2004

Réponse inflammatoire IL1 IL10 IL6 TNFα ……. Bouchama; NEJM 2002 B Misset Desc 18-06-2004

Bouchama; NEJM 2002 B Misset Desc 18-06-2004

Heat Shock Proteins Diminution de synthèse des protéines protectrices (HSP70). Yang; Am J Physiol 1999 Li; Circulation 2001 Wang;Am J Med 2001 B Misset Desc 18-06-2004

Am J Med 2001 B Misset Desc 18-06-2004

Coups de chaleur admis en réanimation en France, Août 2003 Décès : 300 (2% des morts de la canicule) Survivants : 150 B Misset Desc 18-06-2004

Part des décès hospitaliers d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

Région Centre d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

Contribution des régions à la surmortalité globale 1er au 20 août 2003 d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

Excès de décès observé et températures extérieures en août 2003 Nb de décès/j T°C extérieure (min/max) 1er août 28 août 12 août d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

Paris, août 2003 300 200 100 1/8 15/8 30/8 30° 20° 15° 25° T° 2003 T° 1999-2002 Décès/j d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

Surmortalité par département 1er au 20 août 2003 d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

Vagues de chaleur antérieures Année Durée T°C Surmortalité HTMC (j.) Los Angeles 1955 9 39 946 Los Angeles 1963 8 39 580 New York 1972 14 34 891 Saint Louis 1980 13 42 308 Athènes 1987 10 44 2000 926 Philadelphie 1993 8 38 118 Belgique 1994 39 1226 Angleterre 1995 4 35 619 Chicago 1995 6 40 739 485 B Misset Desc 18-06-2004

Enquête par questionnaire Critères d ’inclusion fièvre > 40.5 °C Confusion, convulsions ou coma pas d ’autre cause que la chaleur ambiante Questionnaire: 1 par service (8 questions) 1 par patient (37 questions) B Misset Desc 18-06-2004

Diffusion du questionnaire Sites Web SRLF et SFAR le 15 août 2003 Relance en Novembre courrier annuaire des services de réanimation 2002 intitulés « réanimation » >= 6 lits sauf réa « chir » de clinique privée « chirurgicale » 370 services en tout B Misset Desc 18-06-2004

Statistiques Description Comparaison facteurs prédisposant aux HTMC facteurs de gravité le premier jour modalités thérapeutiques le premier jour Comparaison vivants vs décédés B Misset Desc 18-06-2004

Taux de réponse à l’enquête B Misset Desc 18-06-2004

Réponses Services Patients Ont reçu le questionnaire: 370 Ont répondu: 160 (43%) Avaient des patients « HTMC » 85 (53%) Réponse téléphonique 204 (98%) Patients Déclarés 423 Réponses « complètes » 347 (82%) B Misset Desc 18-06-2004

HTMC / million d ’habitant >10 <0.5 >5 >0.5 >2 B Misset Desc 18-06-2004

Description des patients B Misset Desc 18-06-2004

Données démographiques Moy ou % Ect (Ext sup) Sexe Masculin 55% Age 65.6 +-17 Entrée « directe » 92% DMS réa 10.3 +-20 DMS hôpital 18.0 +-31 Survie hôpital 37.4% B Misset Desc 18-06-2004

La plupart vivaient à leur domicile Institution 17 % SDF 5 % B Misset Desc 18-06-2004

Pathologies ou traitements prédisposants aux HTMC (%) Dépendance Fonctionnelle 27 58 % Tranquillisant 26 Path Psychiatrique 23 Path Neurologique 21 67 % Alcoolisme 19 Atropinique 8 ICG 17 30 % Diurétique 17 I Resp C 11 B Misset Desc 18-06-2004

Gravité aiguë Moyenne Ectype T°C 41.9 +-0.9 Coma (Glagow) 5.7 +-3.2 TP 46% +-24% Plaquettes 99.000 +-108.000 Créatinine 207 +-171 SAPS II 70 +-21 B Misset Desc 18-06-2004

Séquelles probables (à travailler) Décédés (12 apres un mois) 63% Survivants hospit. <1 mois 30% Survivants hospit. > 1 mois 7% B Misset Desc 18-06-2004

Vivants versus Décédés Analyse univariée B Misset Desc 18-06-2004

Survie Données quantitatives (Mann-Whitney U) Décédés Vivants p 216 129 Age 69 63 0.03 T°C maxi 42.0 41.6 0.0001 Coma (Glasgow) 5.1 6.8 0.0001 NorAdré (mg/h) 2.48 0.5 0.0001 TP (%) 39 58 0.0001 Plaquettes 84.000 118.000 0.008 Créatinine 236 154 0.0001 SAPS 2 80 54 0.0001 B Misset Desc 18-06-2004

Survie Données qualitatives (Chi-2 & Fisher) Décédés Vivants p Lieu de découverte Institution Voie publique 0.001 ICG préexistante 29 % 9 % 0.0001 Diurétiques 27 % 14 % 0.004 Patho Psy 23 % 39 % 0.002 Alcoolisme 15 % 29 % 0.02 Psychotropes 31% 42 % 0.03 Antidépresseurs 7 % 15 % 0.03 Réa « Climatisée » 40 % 55 % 0.008 B Misset Desc 18-06-2004

Survie: ce qui n ’est pas différent Sexe, type de domicile, dépendance CPK Patho Neuro préexistante Ins Respiratoire Chronique B Misset Desc 18-06-2004

Vivants versus Décédés Analyse multivariée B Misset Desc 18-06-2004

Prédiction du décès Régression logistique OR IC [95%] p SAPS 2 10-4 Institutionnalisé 4.37 [1.2-6.5] 0.001 Voie Publique 0.23 [0.07-0.75] T°C à J0 0.04 TP 0.002 Creatinine 0.008 Pas de Clim ’ 3.75 [1.62-8.67] 0.001 B Misset Desc 18-06-2004

Conclusion Mortalité plus élevée que dans les études antérieures (sévérité, organisation ?) mais « SMR » nettement inférieur à 1 B Misset Desc 18-06-2004

Conclusion de l ’enquête La climatisation des services de réanimation est associée à une moindre mortalité … B Misset Desc 18-06-2004

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Canicule Les mesures inadaptées : maintenir les lieux dans l'obscurité, bon moyen pour faire tomber les personnes âgées, utiliser les ventilateurs sans hydratation cutanée, utiliser l'hydratation cutanée sans ventilateurs, faire boire à outrance. B Misset Desc 18-06-2004

Conclusion Le coup de chaleur impose le refroidissement la réanimation des défaillances vitales Le refroidissement n ’est pas efficace sans ambiance climatisée ou sans couvertures refroidissantes B Misset Desc 18-06-2004

Travaux à faire, en vrac Analyser les HTMC « pré-hospitaliers » Organisation des services l’été en zone urbaine Susceptibilité génétique Profil de la réaction inflammatoire Préciser les séquelles cliniques Voir le rôle de la Clim dans les décès en dehors des réanimations (Installer la clim) B Misset Desc 18-06-2004

Remerciements O Gattolliat, E Boughrara, B De Jonghe, D Annane SRLF: JM Boles, E Maury, H Mentec SFAR: M Pinaud, B Vallet, Y Mallédant B Misset Desc 18-06-2004

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La Clim ’ réduit la mortalité Avec Sans n 134 248 SAPS 2 68.9 71.2 % Décès 53 % 67 % Mort Prédite 66 % 70 % SMR 0.80 0.96 % Vivants hospit. > 30 j 8% 6% B Misset Desc 18-06-2004

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« Jeunes » sans pathologies associées (7 à 77 ans) n Age (ext.) Vivants 9 (31%) 48 (12- 74) Décédés 20 (69%) 55 (36-70) B Misset Desc 18-06-2004

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Lieu de découverte % % décès Domicile 47 % 63% Voie Publique 33 % 49% Institution 29 % 78 % [hôpital 12 %] p=0.02 B Misset Desc 18-06-2004

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