DESC Réanimation médicale, Saint-Etienne 12.06.2009 The members of the writing group (Fatimah S. Dawood, M.D., Epidemic Intelligence Service, Office of Workforce and Career Development; and Seema Jain, M.D., Lyn Finelli, Dr.P.H., Michael W. Shaw, Ph.D., Stephen Lindstrom, Ph.D., Rebecca J. Garten, Ph.D., Larisa V. Gubareva, M.D., Ph.D., Xiyan Xu, M.D., Carolyn B. Bridges, M.D., and Timothy M. Uyeki, M.D., M.P.H, M.P.P., Influenza Division, National Center for Immunization and Respiratory Diseases — all at the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta. Pons B. DES Néphrologie DESC Réanimation médicale, Saint-Etienne 12.06.2009

Généralités Les virus de la grippe sont des virus à ARN. Famille des Orthomyxoviridae Genre Influenzavirus, dont il existe trois types A, B et C distingués par l'antigénicité de leurs nucléoprotéines.

Généralités Sous-types de type A, sur la base de leurs antigènes de surface, l'hémagglutinine H (H1 à H16) et la neuraminidase N (N1 à N9). Cas sporadiques

Généralités Chaque année, la grippe saisonnière, est à l’origine d’épidémie . Sélection de mutants via des changements génétiques mineurs (glissements antigéniques H +/-N ou « drifts »), dans les souches circulant chez l’homme: Affecte 5 à 15% de la population mondiale. Responsable d’environ 3 à 5 millions de cas sévères et 250 à 500.000 décès. Vaccination possible (course contre-la-montre) Les pandémies. Changement génétique majeur (cassure antigénique H+/-N ou « shift ») entre souches virales humaines et animales (aviaires) ou passage direct d’une souche virale animale chez l’homme.

Housset, Cohen, Didier, FFP-SPLF 7/05/09

Introduction Le 15 et le 17 avril 2009, une nouvelle souche de virus Influenza type A a été identifiée chez 2 individus sources non épidémiologiquement reliés aux Etats-Unis. Souche également retrouvée à Mexico, et dans d’autres pays. Pandémie en voie de développement actuel, appelée grippe « porcine », « mexicaine » puis « nouvelle grippe »… Description de l’identification et de l’isolement d’une nouvelle souche de virus type A/H1N1, et des 642 premiers cas « confirmés » aux Etats-Unis.

Matériel et méthodes Etude descriptive Données épidémiologiques des 2 patients sources américains. Descriptif de l’isolement d’une nouvelle souche de virus Influenza A/H1N1. Rapport des 642 premiers cas d’infection à ce virus, à l’origine de la pandémie de grippe A ou « nouvelle grippe ». Collectif de scientifiques des « Centers for Disease Control and Prevention ». Forment ensemble la principale agence gouvernementale américaine en matière de protection de la santé publique et de sécurité publique. Organisme de référence dans la publication des chiffres américains relatifs aux personnes infectées lors de la grippe A(H1N1) de 2009. Département de la Santé. Atlanta.

Matériel et méthodes Cas 1: Cas 2: 30.03.2009, Californie, enfant de 10 ans, syndrome grippal spontanément résolutif en 7 jours. prélèvement nasopharyngé, souche d’Influenza virus non typable. Transfert de la souche au laboratoire local, puis aux CDC le 15.04.2009 qui l’identifie comme une souche Influenza inconnue d’origine porcine SOIV, A/H1N1. Notification du cas au Département Public de la Santé de Californie et début d’une enquête épidémiologique. Cas 2: 28.03.2009, Californie, enfant de 9 ans, toux fébrile. Consultation , prélèvements nasopharyngés envoyés dans un premier centre référence puis aux CDC le 17.04.2009. Identification d’une souche virale identique au patient 1. Rapport à l’OMS et enquête épidémiologique.

Matériel et méthodes Techniques de détection Recommandations via les CDC et surveillance épidémiologique sur l’apparition de souches non typables d’Influenzavirus A. Alerte aux cliniciens sur le possibilité d’infection au S-OIV en cas: D’habitat dans une zone où un cas a été identifié De passage dans une telle zone ou de contact avec une personne malade dans les 7 jours précédant le début des symptômes En cas suspicion, réalisation de prélèvements nasopharyngés et envoi au CDC pour typage des souches. Techniques de détection Technique par RT-PCR en temps réel dans la détection des virus saisonniers de sérotype A, B, H1, H3 et H5 (aviaire). Sous typage spécifique pour H1 et H3. Séquençage nucléotidique et analyse phylogénique Sur 49 souches identifiées, amplification et séquençage spécifique.

Résultats Entre le 15.O4 et le 5.05.2009, 642 cas confirmés aux Etats-Unis d’infection à cette souche A/H1N1 S-OIV. Autres cas déclarés à Mexico, Canada et ailleurs. 4 foyers identifiés dans des établissements scolaires (Caroline du Sud 7, Delaware 22, Texas 5 et New-York 70)

Résultats Aspects démographiques et cliniques 3 mois à 81 ans 40 % des patients entre 10 et 18 ans Clinique: Fièvre 94% Toux 92% Douleur à la gorge 66%

Résultats Aspects démographiques et cliniques Sur 399 patients connus: 36 - 9% nécessitent une hospitalisation Sur 22 patients hospitalisés: 4 – 18% enfants de moins de 5 ans, 1 – 4% patients enceinte, 9 – 41% ont des antécédents médicaux notables (ID, cardiopathie congénitale, asthme…) Voyage à Mexico dans les 7 jours précédents 7- 32% Opacités pulmonaires parenchymateuses radiologiques 11- 50% Admission en USI 8 – 36% Intubation avec ventilation mécanique 4 – 18% Traitement par oseltamivir (Tamiflu°) 14 – 74% Guérison sans séquelles 18 – 22% Décès 2 – 6%

Résultats Analyses de laboratoire 642 prélèvements positifs pour souche S-OIV . 49 souches étudiées via séquençage génomique, identiques. 6 fragments de gènes issus d’une souche porcine d’Amérique du Nord 2 fragments identifiées issus d’une souche porcine d’Eurasie.

Résultats Souche S-OIV: Implication thérapeutique: M résistance à la famille des adamantanes, tel amantadine et rimantadine

Discussion Déclenchement de l’alerte mondiale par l’OMS le 25 avril 2009 Le 29 avril, état d’alerte de pandémie niveau 4 à 5, faisant état d’une transmission inter-humaine dans 2 pays d’une région OMS. Le 11 juin 2009, état de pandémie niveau 6

Discussion 60% des patients ont moins de 18 ans Biais de recherche diagnostique, écoles, foyers de contamination Population cible moins protégée, plus fragile. Immunisation préalable des patients plus agés (cross-protection). Transports en commun, voyages aériens… Modes de contamination, par gouttelettes (aéroportée dans certaines circonstances de soins : intubation/extubation, kinésithérapie, aérosols et VNI, fibroscopie bronchique, aspirations …), contact voire oro-fécal. Incubation 2 à 7 jours, durée des symptômes variable selon le terrain, (>65 ans, <5 ans, pathologies médicales chroniques, grossesse) les complications secondaires type pneumopathie virale, et surinfection bactérienne (Streptocoque gp A, Staph Aureus, et S. pneumoniae) Apparition de cette souche S-OIV alors que la prévalence des souches d’Influenzavirus humaines sont en voie de diminution. La cocirculation d’H1N1, H3N2 et Influenza type B reste un problème diagnostique pour le clinicien et expose au risque de réarrangement (souche oseltamivir-R).

Discussion selon loi 2004, la FDA presse les firmes pharmaceutiques à l’élaboration d’un vaccin. (pandémie niveau 6, implications économiques, suspension vaccination grippe saisonnière) Elargissement de l’AMM de l’oseltamivir en curatif enfant < 12 mois, et en prophylaxie chez les plus de 3 mois. Classe pharmacologique à privilégier selon CDC: les inhibiteurs de la neuraminidase NA type oseltamivir Tamiflu° et zanamivir Relenza°.

5.05.2009

« atteinte préférentielle des personnes jeunes, (…) la majorité des cas sont survenus chez des personnes de moins de 25 ans. près de 2% des sujets ont présenté des symptômes graves, évoluant souvent très rapidement vers une pneumonie engageant le pronostic vital. La plupart des cas d’infection graves et mortels ont touché des adultes entre 30 et 50 ans.  Comportement du virus à court et moyen terme inconnu , notamment pays en voie de développement 99% des décès maternels sont en dans les pays en voie de développement Dépistage et investigations limitées, consommation de moyens, risque d’épuisement Contact étroit avec les firmes fabricant des vaccins antigrippaux (doses, pays en voie de dév.) Aucune restriction de voyages ou de fermeture de frontières »

Cas possible Cas probable Cas confirmé Définitions de l’InVS pour détecter au plus tôt les cas de grippe porcine A/H1N1 en France : Cas possible Cas probable Cas confirmé Toute personne Tout cas possible devient probable s’il Tout cas possible devient confirmé si un test biologique détecte une infection liée à un virus grippal de type H1N1 d’origine porcine avec une fièvre supérieure à 38° ou courbatures ou asthénie est positif au test PCR grippe A après prélèvement naso-pharyngé et ou Avec des signes respiratoires (toux ou dyspnée) Présente une détresse respiratoire aiguë ou décède après un syndrome infectieux respiratoire aigu et Dans les 7 jours avant le début de ces signes : ayant séjourné dans une zone contaminée, ou été en contact étroit avec un cas possible, probable ou confirmé pendant sa période de contagiosité. ou a été en contact étroit avec un cas probable ou confirmé pendant sa période de contagiosité InVS 28.04.2009

Merci.