K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier Aspects nutritionnels dans l’insuffisance respiratoire chronique et éléments pronostiques K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier
La bronchopneumopathie chronique obstructive Morbi/mortalité importante Facteurs de risque et facteurs génétiques Contraintes respiratoires mais aussi activité physique Statut nutritionnel déterminant dans le pronostic et dans les décompensations aigues
LA BPCO, maladie inflammatoire locale Barnes, NEJM, 2000
LA BPCO, maladie inflammatoire locale normal bronchiolite obstructive emphysème Barnes, NEJM, 2000
LA BPCO, maladie inflammatoire locale Barnes, NEJM, 2000
LA BPCO, maladie inflammatoire locale Barnes, NEJM, 2000
LA BPCO, maladie inflammatoire systémique CRP fibrinogène leucocytes TNFa Gan, Thorax 2004.
LA BPCO, maladie inflammatoire systémique Augmentation des cellules circulantes activées CD11/CD18 élevé: molécules d’adhésion Augmentation des taux de cytokines: TNFa, IL6, IL8, sTNFr55, r75 Augmentation des protéines de la phase aigue Augmentation FAS ligand Augmentation du stress oxydant
La bronchopneumopathie chronique obstructive maladie inflammatoire locale et systémique
La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques Anomalies nutritionnelles et perte de poids poids, index de masse corporelle, masse maigre Dysfonction musculaire squelettique force et endurance musculaires Anomalies cardiovasculaires ischémie, facteur de risque Autres anomalies anémie, ostéoporose dépression, atteinte du sna
La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques statut nutritionnel du BPCO 50 BPCO , MV + (27) ou – (23) Mesures anthropométriques Protéines viscérales Index nutritionnel multiparamétrique Fort % de pts malnutris: 60% IN > 5 Malnutrition protéique marasmique Baisse IN chez 40% pts avec pds n Fact. Prédictifs MV: IN, alb, C/t Pas de diff. significative par. vent entre pts malnutris ou non % poids 70-89 <70 3 4 ET,% 60-79 <60 2 CB,% C/t,% <80 1 Alb, g/l 20-29 <20 preA,mg/l RBP, mg/l <200 <30 Laaban, Chest, 1993
La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques statut nutritionnel du BPCO Fact. Prédictifs décompensation aigue: perte de poids épaisseur tricipitale circonférence bras créatinine / taille taux de lymph. Transf, RBP, Vit E 27 BPCO , stables (18) ou IRA (9) Mesures anthropométriques Protéines viscérales Driver, Chest, 1982
La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle 400 pts. BPCO gravité variable étude rétrosp. 48 mois Pa O2 VEMS Pa CO2 Schols, AJRCCM, 1998
La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle Schols, AJRCCM, 1998
La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle après ajustement à l’âge, le sexe, VEMS, CV, PaO2 PaCo2 et tabac. Schols, AJRCCM, 1998
La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle réadmissions étude rétrospective réadmissions BPCO pas de réadmissions Pouw, Cli Nut, 2000
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse cellulaire corporelle et masse maigre Impédancemétrie Absorptiométrie Index de créatinine
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre 412 pts. BPCO IMC, MM, MG VEMS, CV cachexie semistarvation atrophie musc normal Schols AMW, Am J cli Nut, 2005
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre cachexie semistarvation atrophie musc normal Schols AMW, Am J cli Nut, 2005
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre cachexie semistarvation atrophie musc normal Courbe de survie après ajustement selon l’âge, le sexe, l’index de masse grasse, VEMS, CV et param oxygénation Schols AMW, Am J cli Nut, 2005
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et index de créatinine 26 patients BPCO avec décompensation respiratoire aiguë - 14 H, 12 F - âge moyen: 69 ±11 ans - APACHE II: 40 ±14 - index de créatinine (mg/kg/24h) IC = taux de génération de créatinine (TGC) x 0.0113 x1440 + créat s moy x 0.00429 poids TGC (mmol/min) = (creat s j1- creat s J0) x poids x 0.6+ creat U x Vu 1440 1440 SRLF. 2004
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et index de créatinine total (26) survivants (20) décédés (6) p Age, ans 6911 717 7010 ns Poids, kg 7823 7919 7334 Protidémie, g/l 64.66.6 64.16.5 66.27.9 32.66.2 32.16.9 35.11.1 IC, mg/kg/24 h 12.35.8 13.55.7 8.34.5 0.02 Albuminémie, g/l p: différence entre survivants et décédés. SRLF. 2004
scanner cuisse droite: La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et mesure de la section de la cuisse droite analyse uni variée 142 pts. BPCO stable scanner cuisse droite: circonf. Cuisse aire section musc analyse multi variée Marquis, AJRCCM, 2002
scanner cuisse droite: La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et mesure de la section de la cuisse droite 142 pts. BPCO stable scanner cuisse droite: circonf. Cuisse aire section musc Marquis, AJRCCM, 2002
gravité modérée à sévère Mesure de la VO2 maximale à l’effort La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation d’O2 à l’effort 62 pts. BPCO gravité modérée à sévère IMC: 23± 4.1 kg/m2 Mm in: 16.1 ± 1.9 kg/m2 Ratio EC/IC: 44 ± 5% Mesure de la VO2 maximale à l’effort Baarends, ERJ, 1997.
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation d’O2 à l’effort 27 pts. BPCO gravité modérée à sévère (E+ ou -) et 22 sujets sains I et A mesure de la VO2 maximale à l’effort mesure du taux de lactate sanguin mesure du taux de glutamate musculaire E+ E- i A Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation d’O2 à l’effort élévation précoce de lactate Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation d’O2 à l’effort Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et répartition de la perte musculaire tronc mbres 50 pts 49 pts 28 pts Engelen MPKJ, AJ Nut, 2000
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et répartition de la perte musculaire pas de corrélation entre le degré d’obstruction alvéolaire et la force musculaire périphérique Engelen MPKJ, AJ Nut, 2000
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles 15 pts. BPCO gravité modérée à sévère et sujets sains mesure de la section des f. musc GoskerHR, AJCN, 2002
BPCO anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles sain BPCO Fragmentation ADN baisse des fm de type 1 élévation des type 2 Cell. adipeuses BPCO sain Apoptose (caspase +) GoskerHR, ERJ, 2003
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles Cyt- suc Dhase- glycog phos- mATPase et myosine CL GoskerHR, ERJ, 2002
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles mATPase 15 pts. BPCO gravité modérée à sévère et 15 sujets sains mesure des capacités oxydatives des f. musc mATPase et myosine CL GoskerHR, AJCN, 2002
BPCO anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles mATPase BPCO anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles Myosine CL Succinyl Deshydrogenase cytochrome Glycogène phosphorylase GoskerHR, ERJ, 2003
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies métaboliques Dans le sang baisse des aa branchés (corrélation avec la baisse de la mm) baisse des concentrations de glutamate, glutamine et alanine Dans le muscle baisse du glutamate et du glutathion
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques 16 pts (9 BPCO, 9 non BPCO) biopsie diaphragme Acides aminés totaux mm/kg Glutamate mm/kg GSH mm/kg Cs bpco Diaph. Quadr.Fem. Diaph. Quadr.Fem. Engelen MPKJ, ERJ, 2004
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques Baisse des aa : leucine corrélée à la mm Leucine Muscle/sang élevé corrélé hyperinsulisme 28 pts. BPCO E+, E- 28 pts. Ct mesure aa branchés sang, muscle et mm BPCO E- E+ ct Engelen MPKJ, ERJ, 2004
Métabolisme des aa musculaires durant l’effort
Mesure des aa plasmatiques et musculaires La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques Mesure des aa plasmatiques et musculaires avant et après effort chez 14 BPCO et 8 contrôles BPCO ct avant après Engelen MPKJ, AJRCCM, 2001
Mesure des aa musculaires: glu, ala, glutamine La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques Mesure des aa musculaires: glu, ala, glutamine avant et après effort chez 14 BPCO et 8 contrôles BPCO ct avant après Engelen MPKJ, AJRCCM, 2001
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique Turn over des protéines plasmatiques et cellulaires chez un adulte sain de 70 kg
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique 14 BPCO stables 8 contrôles Mesure par isotopes (phe, tyr) Met. Prot. au repos bcpco ct Engelen MPKJ, AJRCCM, 2000
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique à l’exercice ct E+ Bpco E- Engelen MPKJ, AJCN, 2000
Rôle des systèmes protéolytiques dans la dégradation des protéines cellulaires
Le système Protéasome-ubiquitine protéolyse Modulation Cort, HT, TNF, Int g: + Insuline, B + : -
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Réduction de l’activité musculaire Balance azotée négative Augmentation des dépenses énergétiques Diminution des apports alimentaires Hormones catabolisantes / anabolisantes: élevé Effets des corticoïdes Effets des cytokines pro-inflammatoires Effets de l’hypoxie et de l’acidose Effets du stress oxydant Rôle des b- agonistes
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire balance azotée négative + -
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Diminution des apports alimentaires : rôle de la leptine BPCO E+ BPCO E- Schols, Ajrccm, 1999
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Élévation du catabolisme/ anabolisme dans la BPCO (16) (45 stables) Debigaré R, Chest, 2003
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des corticoides 556 pts BPCO suivis pendant 2ans, facteurs prédictifs de mortalité Schols AM, ERJ 2001
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des corticoides oui non 5 10 15 Corticoides oraux (mg) inhalés Schols AM, ERJ 2001
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des cytokines Dentener MA, Thorax, 2001
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des cytokines La diète calorique ne modifie pas le taux de cytokines Godoy I, Eur Res R , 2003
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets de l’hypoxie Tabatake, Ajrccm, 2000
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets du stress oxydant
La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets du stress oxydant
La bronchopneumopathie chronique obstructive les mécanismes de la fonte musculaire
La vie nutritionnelle du BPCO
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle Le gain de poids diminue le risque de mortalité
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids Schols, AJRCCM, 1998
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice 50 BPCO diète protidique (60 à 80 g P) Exercice 8 semaines Franssen, Chest, 2004
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice Franssen, Chest, 2004
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice Franssen, Chest, 2004
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice Inhibition par les corticoides Cort - Creutzberg, Nut, 2003
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle Apprécier l’état nutritionnel: IMC, masse maigre Apprécier les dépenses énergétiques: TGU, TCP, équations HB, calorimétrie, impédancemétrie Apports caloriques: 1.3x dépenses énergétiques Apports protidiques: 1.5 à 2 g P/kg Apports glucidiques et lipidiques AA branchés, glutamate Acides gras polyinsaturés
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants 16 BPCO: GH 0.15 UI/kg 3 semaines Pas d’effets sur les performances respiratoires ou musculaires Burdet, AJRCCM, 1997
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants 63 BPCO: Nandrolone decanoate im /15j 6 semaines effets annulés par la prise de corticoïdes Creutzberg, Nut, 2003
Nouvelles approches thérapeutiques dans la BPCO
B O D E B: Index de masse corporelle / body mass index O: obstruction voies aériennes D: dyspnée E: capacités musculaires à l’exercice
Are patients with COPD psychologically distressed. Wagena et al Are patients with COPD psychologically distressed? Wagena et al. Eur Respir J.2005; 26: 242-248.
Effets d’une sur nutrition sur l’état nutritionnel
Effets d’une sur nutrition sur l’état nutritionnel
Adapter les apports caloriques aux besoins Les risques d’une sur nutrition sont aussi importants qu’une sous nutrition
AjCN, 2000,1033
1 2 3 4 8 12 16 20 24 28 200 400 600 jours mmol/min g/kg/24h Evolution du taux de génération de l’urée et du taux de catabolisme protidique chez un patient en IRA
Insuffisance rénale aiguë index de créatinine INDEX de CREATININE (mg/KG/24h) = TGC* 0.113*1440/poids + créat moy x 0.00429 Taux de génération de créatinine (mmol/min) (Créatinine sang J1- Créatinine sang J0) x Volume de distribution 1440 + Créatinine U x Volume U des 24 h
Insuffisance rénale aiguë index de créatinine 20 *p <00.5 * mg/kg/24h 10 vivants décédés
Turn over des protéines plasmatiques et cellulaires chez un adulte sain de 70 kg
Schols, AJRCCM, 1998
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle Dénutrition (%) 100 90 Anémie hypoalbuminémie déficit immunitaire pneumopathies infections urinaires escarre décès 80 Malnutrition augmente De 12 à 30 j la durée d’hospit 70 60 50
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL 1- mesures anthropométriques 2- mesures biologiques 3- Index de risque
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL mesures anthropométriques Kg 80 29 % m grasse Masse corporelle: 70 kg Eau extracellulaire: 20 l Eau intracellulaire: 25 l Mineraux (avec os): 4 kg Proteines: 11 kg Graisse: 10 kg 60 21 % 36 % Extrac 40 54 % 20 35 % Intra C 25 % normal hypercat
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL mesures anthropométriques 1- Poids: enquête diététique, poids idéal, poids actuel/poids idéal, poids usuel/poids actuel 2- Index de masse corporelle: poids (kg)/ taille (m)2 normal: 18 à 25, >30: obésité, < 17: dénutrition 3- Épaisseur cutanée tricipitale (ECT): compartiment adipeux homme: 11.5 mm, femme: 13.5 mm 4- Compartiment protidique: périmètre brachial- (ECTx 3.14) homme : 25 cm femme: 23 cm
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL mesures biologiques 1- Protéines vectrices: albuminémie (<30g/l), préalbuminémie, transferrine, transthyrétine (<100 mg/l), CRP 2- Taux de lymphocytes circulants: < 750/mm3 3- Tests d’immunocompétence: IDR 10 unites, Candidine 1/1000, Streptokinase 1/5000 4- Créatinine urinaire et 3 Methyl histidine urinaire: élimination par 24 h sur 3 jours Homme 23 mg/kg de poids idéal de créatinine Femme 18 mg/kg
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Index de risque 1- Indice de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI): NRI= 1.519x albuminémie (g/l)+ 0.417[(poids actuel/poids habituel) x 100] NRI > 97.5: pas de dénutritio, 83.5<NRI<97.5 modérée, <83.5 sévère 2- MUST: Malnutrition Universal sceening tools for adults: Risque global de dénutrition
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL MUST Perte de poids en 3-6mois < 5%: 0 5-10%: 1 <10%: 2 IMC( kg/m2) >20: 0 18.5-20: 1 <18.5: 2 Affection aigue: Ajouer 2 points Risque global de dénutrition 0: faible répéter /7j 1: modéré bilan ingestas sur 3 j >2: élevé nutrition
Estimation des besoins nutritionnels 1- Calcul des dépenses énergétiques 2- Taux de catabolisme azoté 3- Calorimértie indirecte 4- Impédancemétrie
Estimation des besoins nutritionnels Calcul des dépenses énergétiques 1- dépenses énergétiques de repos: homme: 25 kcal/kg/j femme: 20 kcal/kg/j 2- equations de harris & benedict MB Homme : 66 + [13.7 x poids (kg)] + [5 x taille(cm)]- [6.8 x âge(ans)] MB femme : 655 + [ 9.6 x poids( kg)] + [1.9 x taille(cm)] – [4.7 x âge(ans)] Facteur de stress : Fracture 1.15-1.3 Cancer 1.10-1.30 Sepsis 1.10-1.30 Polytrauma 1.20-1.40 Defaillance mv 1.20-1.40 Brûlures etend 1.20-2.0 Besoins énergétiques : MBx facteur de stress 3- Recommandations: 25 à 35 kcal/kg/j
Estimation des besoins nutritionnels Taux de catabolisme azoté 1- Azote urinaire: urines des 24 heures x 3j 2- Besoins azotés: 0.15 à 0.2 gN/kg soit 0.9-1.2 g AA 0.25 à 0.3 gN/kg soit 1.5-1.8 gAA 3- Taux de Génération de l’urée: TGU TGU= [(uréeJ1- urée J0)x poids x0.65]/temps(min) + uréeux Vu/Temps=mmol/min 4- Taux de catabolisme protidique: TCP TCP= 0.2618x (TGU+54)/poids= gde prot/kg
Estimation des besoins nutritionnels Calorimétrie indirecte Par mesure du volume expiré en CO2 VO2, VCO2 QR= VCO2/VO2 Dépenses énergétiques
Estimation des besoins nutritionnels Impédancemétrie Estimation de la masse grasse et de la masse maigre
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants Burdet, AJRCCM, 1997
La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants Creutzberg, Nut, 2003