PNEUMOTHORAX SOUS VENTILATION MECANIQUE RODRIGUEZ, Cécilia Béziers

Incidence du PNO/ Ventilation mécanique : 4-15 %. Pneumothorax (PNO) : complication pleurale la plus commune en réanimation Diagnostic difficile selon la localisation, si pathologie cardio-pulmonaire sous-jacente, si état de vigilance du patient altéré, et influence de l’activité en réanimation. Corrélation avec la pathologie pulmonaire, notamment avec le SDRA ( Pression haute dans les voies aériennes). Incidence du PNO/ Ventilation mécanique : 4-15 %. PNO iatrogène, traumatique ( ponction pleurale, VVC, fibroscopie bronchique, trachéotomie, ponction péricardique) et barotraumatique

Pneumothorax in ICU : Patient Outcomes and Prognostic Factors Pneumothorax in ICU : Patient Outcomes and Prognostic Factors. Kuan-Yu Chen, CHEST 2002 Facteurs pronostiques de la survenue d’un PNO en réanimation. 60/1955 patients (entre 97-99) développent un PNO en 36 mois. Paramètres étudiés : Age, sexe, maladies sous-jacentes, motifs d’admission, score APACHE II, gestes effectués avant la survenue du PNO, durée de drainage pulmonaire, retrait du drain, durée de séjour en réa, évaluation du patient à sa sortie.

Caractéristiques démographiques des 60 patients ayant développé un PNO Age 62+/-20(20-96) Sexe masculin 30 (50) Féminin 30 (50) Maladies sous-jacentes: -cancer 18(30) -pneumopathie antérieure 14(23,3) -IRC 11(18,3) -BPCO 10(16,7) -Diabète 9(15) -ICC 8(13,3) -Corticoïdes au long court 7(11,7) -Cirrhose hépatique 7(11,7) -Transplantation d’organe 1(1,7) -Asthme 1(1,7) -Alcoolisme 1(1,7)

Gestes invasifs compliqués d’un PNO sur une période de 3 ans Procédure Patients ayant Patients subi ce geste avec un PNO(%) Ponction pleural 683 19(2,8) VVC 1723 14(0,8) Fibro bronchique/ 182 8(4,4) Biopsie trans-bronchique VM 512 1(0,2) Ponction péricardique 10 1(10)

Résultats : (1) 58% ont un PNO/ gestes invasifs (ponction pleurale 54%, VVC 40%, fibro- bronchique/biopsie trans-pulmonaire 23%. (2) PNO compressif concomitant d’un choc septique entraîne une surmortalité . (3) Le taux de succès de retrait du drain thoracique est meilleur lors des PNO traumatiques.

Variables influençant la mortalité des 60 patients avec PNO Type de PNO : - Traumatique RR(95%IC): 0,25(0,07-0,90) - Barotraumatique 1 PNO compressif : 12,75(1,55-04,89) Choc septique concomitant : 4,89(1,53-15,80)

Air leaks from the respiratory tract in mechanically ventilated children with severe respiratory disease. Briassoulis GC Pediatr Pulmonol. 2000 Feb   80 enfants, VM, atteints de maladies respiratoires sévères: SDRA(27%), Asthme(15%), Pneumopathies(21%), maladies congénitales pulmonaires(9%), ablation d’un CE(18%) Epancht gazeux + 22/80 - 58/80 MOF OR 2,96 2,19 INFECTION (pyo, candida) Pinsp. 36cmH2O 29,7 Vt 12 ml 9 Survie 41% 76% Sepsis, MOSF, surinfection pulmonaire à pyocianique ou à candida sont des facteurs favorisants dans le développement d’un épanchement gazeux en réanimation pédiatrique.

  Air cysts and bronchiectasis prevail in nondependent areas in severe acute respiratory distress syndrome: a computed tomographic study of ventilator-associated changes. Treggiari MM, Crit Care Med. 2002 Etude sur la prévalence et la distribution des bulles d’air et des bronchectasies chez les patients ventilés au cours d’un SDRA. Etude rétrospective, sur 21 patients nécessitant une VM prolongée avec TDM pulmonaire de contrôle, au cours d’un SDRA. Mesures : Champs pulmonaires sont divisés en 10 segments/côté. Localisation des bulles et bronchectasies, quantification en % de Tissu normal et anormal/segment Corrélation avec la durée de la VM et les paramètres de réglage.

Résultats : Bulles prédominent dans les régions non dépendantes de la ventilation ( zones les mieux ventilées) en comparaison avec les régions dépendantes : 38%+/-5% vs 9%+/-3% p<0,1. Lors d’une VM > 10 j : OR Bulles = 13,1( IC 95% 1,4-118,7) Bronchectasies = 17,6 (IC95% 2,8-109,6) Le % de tissu anormal est corrélé avec la durée des Pressions de fin d’inspiration hautes mais pas avec le Vt ou la Vmin. La présence d’un PNO n’est pas corrélée aux paramètres de réglages mais avec le % de Tissu réparé , identifié au TDM pulm. Relationship between ventilatory settings and barotrauma in the acute respiratory distress syndrome. Brochard L., Intensive Care Med. 2002 Apr Pas de relation entre les paramètres ventilatoires et la survenue d’un PNO quand la Pplat < 35 cm H2O et que inversement une Pplat > 35 augmente l’incidence de PNO

Beneficial effects of the prone position on the incidence of barotrauma in oleic acid-induced lung injury under continuous positive pressure ventilation. Du HLActa Anaesthesiol Scand. 1997 Jun Effets de la posture sur les barotraumatismes et sur l’oxygénation: 12 chiens, ALI avec acide oléïque, VM/24h , 6 en DLD et 6 en procubitus: Résultats : Tous les chiens en DLD PNO dans le poumon non-dépendant (bien ventilé) 1 chien en procubitus PNO au poumon G DLD: Zones non-dépendantes = grandes zones d’emphysème + infiltration neutrophile régionale , compliquées de rupture pulmonaire. Poumon dépendant = atélectasies extensives + infiltrations neutrophiles. PROCUBITUS: 2 poumons sont infiltrés de manière homogène avec seulement de petites zones d’atélectasies et d’emphysème. Le PNO chez le chien en procubitus : PNO s’est développé dans la zone d’infiltration neutrophile à G Pression < 20 cm H2O, Pcrête = 17 et 16,6 Vt = 13 ml et 12 ml dans grp DLD et procubitus. CCL: meilleur oxygénation en procubitus

Moyens thérapeutiques Examen clinique (percussion sternale), contrôles des procédures invasives. Eviction du NO2, bonne posture. Drainage systématique de tout PNO avant VM Maintenir les Pressions de crête basses, Pplat : Asthme : mélange He-Oxygène permet de diminuer de façon significative les Pcrête ( 40 35), GDS (PH, Pco2), systèmes d’épuration extracorporelle du CO2