Anticoagulation du circuit en hémodialyse J. Francès-Moussi DESC Nice Juin 2004

Hémofiltration continue Technique utilisée en réanimation : meilleure tolérance hémodynamique Épurations de médiateurs inflammatoires (Bellomo. Int. Care Med. 1993, 19:329-32)

Thrombose du circuit = 1ére cause d’arrêt d’une séance. Leur fréquence conditionne le coût, la charge en soins et l’efficacité de l’épuration rénale. Le traitement anti-thrombotique = compromis entre le risque thrombotique et le risque hémorragique. (Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

Thrombose du circuit Mécanismes: activation plaquettaire (force de cisaillement, interaction avec le fibrinogène et thrombine absorbés). Activation de la phase contact de la voie intrinsèque et extrinsèque (formation de thrombine) (Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

Thrombose du circuit Facteurs : Durée de l’EER Circuit: * abord vasculaire (peu d’études) * hémofiltre (membrane polyamide) Réglages: * débit sanguin (125-250 ml/mn) * débits d’UF * prédilution Patient: pathologie associée, sepsis, DMV, troubles de la coagulation. (Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

Efficacité du traitement antithrombotique Débit d’ultrafiltrat produit Pression transmembranaire Tolérance biologique

Procédé antithrombotique idéal Efficace Peu coûteux Courte demi-vie Action régionale Sans risque hémorragique Monitorage simple Antagonisable Sans effets secondaires

Héparines

Héparine non fractionnée (1) Inactivation de la thrombine et des facteurs X et IX activés par le biais de l’antithrombine. Demi-vie de 90 mn Antagonisable par le sulfate de protamine Coût négligeable Monitorage simple Variabilité inter et intra-individuelle Complications hémorragiques: 30% des cas TIH II (1 à 5 %)

Héparine non fractionnée (2) AC standard: - purge héparinée (2 à 3L avec 5 à 20000 UI) bolus IV de 1 à 5000 UI (10 à 50 mg) IVSE de 10 à 15 UI/Kg/h Monitorage par TCA (1.5 à 2 x) ou héparinémie. Adsorption importante mais saturable

Héparine non fractionnée (3) Faibles doses: bolus de 500 à 1000 UI IVSE de 3 à 5 UI/Kg/h

Héparinisation régionale Pour 100 UI d’héparine 100 U de protamine Monitorages plus fréquents Hypotension, réactions anaphylactoïdes, leuco et thrombopénies, hémorragies tardives. Absence d’amélioration de la durée de vie des circuits et de diminution des complications hémorragiques / HNF à faible dose. (Bellomo, Crit.Care Med. 1993, 19: 329-332)

HBPM (1) Activité anti-Xa freine la génération de la thrombine. Nadroparine (FRAXIPARINE®), dalteparine (FRAGMINE®) Demi-vie plus longue. Partiellement antagonisable. Monitorage simple (activité anti-Xa: 0.25 à 0.4 UI/ml)

HBPM (2) Dalteparine (FRAGMINE®) / HNF standard: durée de vie des circuits et incidence des complications identiques (Reeves, Crit. Care Med. 1999,27: 2224-28). TIH II (réaction croisée à l’HNF > à 90 %)

Danaparoïde (ORGARAN®) (1) Héparinoïde extrait de la muqueuse intestinale du porc dépourvu d’héparine. Alternative des TIH II (réactions croisées dans 5 à 10 %). Activité antiXa (0.5 à 1 UI/ml) +++ Effets d’activation et agrégation plaquettaires moindres / HNF ou HBPM. Demi-vie longue (30 h )

Danaparoïde (ORGARAN®) (2) Absence d’antagoniste. Peu de données en HDF continue (Christin, Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998, 17: 82-83) ( Van Eps, Neth. J. Med. 2000, 56: 40-41.) Bolus de 2500 UI puis IVSE de 600 UI/h sur 4h, 400 UI/h sur 4 h et 200 à 600 UI/h. diminution des doses de 25 % si poids < 55 kg.

Autres

Lépirudine (REFLUDAN®) Puissant antithrombine sélectif et spécifique. Courte demi-vie (1 h) majorée par l’IR. Pas de réaction croisée à la TIH. TCA (1.5 à 2 x) et hirudinémie (0.15 à 1.5 µg/ml). Peu de données bibliographiques (Fischer, Kidney Int.1999, 72:41-45) Bolus (0.005 à 0.04 mg/kg) ou IVSE (0.005 mg/kg/h).

Prostacyclines Inhibiteurs de l’adhésion et agrégation plaquettaires. Époprostenol (FLOLAN®), alprostadil (PROSTINE®) ou iloprost (ILOMEDINE®). 4 à 9 ng/kg/mn en IVSE. Seules (Fiaccadori, Int. Care Med, 2002, 28:586-93) +/- associées à de l’héparine ou HBPM (Langenecker.Crit. Care Med.1994,22:1774-81). Effets secondaires: hypotensions. Coût onéreux, pas d’antagoniste et monitorage difficile.

Citrate (1) effet anticoagulant par chélation du calcium (facteur IV) (Metha, Kidney Int.1990,38:976-81). Métabolisation du citrate par le foie, muscles et cortex rénal en bicarbonate. Antagoniste systémique: perfusion systémique de calcium et relargage du calcium après métabolisation hépatique du citrate chélaté. CI chez l’IHC sévère.

Citrate (2) inconvénients: - Hypernatrémie (dialysat pauvre en Na). Alcalose métabolique (dialysat ou d’UF pauvre en HCO3). Intoxication au citrate. - Manque de produits et de protocoles standardisés. Débit sanguin et d’ultrafiltration limités Débit citrate et calcium ajustés selon des algorithmes en fonction du Cai postfiltre. (Kutsogiannis. Am J Kidney Dis.2000:35, 802-11)

Citrate (3) Monitorage régulier: - PH - Ca i post filtre ( 0.25 à 0.35 mmol/l), Ca i (> à 0.8 mmol/l) et Ca systémique AC régionale avec augmentation de la durée de vie du filtre et circuit. (Scheldon. J. Of Crit. Care.2003:18:121-29) produit commercialisé ACD-A pour plasmaphérèse (Scheldon. J. Of Crit. Care.2003:18:121-29) (Dorval. Int. Care Med.2003, 29: 11086-89) (Gupta. Am. J. Kidney Dis.2004, 43: 67-73) (Gabutti. Int. Care Med.2002, 28: 1419-25)

Sans anticoagulant Rinçages périodiques par sérum physiologique: 50 à 250 ml toutes les 30 mn à 4 h Sans rinçage: coagulopathie Débit sanguin de 200 à 300 ml/mn Débit d’UF en pré dilution de 2 l/h Cathéter central de gros calibre (13.5 F) Durée de vie du circuit > HNF faible dose Pas de complication hémorragique (Tan. Int. Care Med.2000, 26: 1652-57)

Autres alternatives thérapeutiques Inhibiteurs des sérines-estérases (mésilate de nafamostat) (Weitz. Chest 1998, 114: 715-27) Argatroban, puissant inhibiteur de la thrombine. Surfaces non thrombogènes (membrane synthétiques +- héparinées, circuit et cathéter héparinés).

Données de la littérature en EER continue. anticoagulant ( Morinière. Réanimation ) anticoagulant Durée des filtres % d’hémorragie HNF 22 à 40 h 20 à 40 % + PGI2 22 h nul + protamine 40 h 0 à 20 % prostacycline 14-20 h 0 à 10 % Citrate de Na 60 h sans 20 h 12 %

Pas de rinçage hépariné de la CEC thrombopénie à l’héparine Risque hémorragique ? OUI NON LETAL MAJEUR Pas de rinçage hépariné de la CEC thrombopénie à l’héparine non oui Sans agent anticoagulant TIH oui non pas de rinçage hépariné HNF Orgaran Citrate de Na Sans anticoagulant citrate de Na prostacycline AC régionale HNF petites doses +- prostacycline HBPM