Estimation des besoins nutritionnels en réanimation Christophe Guervilly MARSEILLE DESC réa med Nice 2004

Méthodes de référence Calorimétrie Directe Indirecte Impédancemétrie

Calorimétrie directe DEG = Δ Teau (entrée – sortie) κ

Calorimétrie indirecte Nécessite état stable > 30 min, sans Δ paramètres ventilatoires Fi O2 < 0.8, calibrations répétées appareils coûteux Glu + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O + 36 ATP QR = V CO2 = 1 V O2 Ac Gras + 23 O2 16 CO2 + 16 H2O + 129 ATP QR = 0.7

impédancemétrie Propriété de l’ organisme de s’ opposer au passage d’ un courant électrique. Technique non invasive, simple, mono ou multifréquences. Corrélation avec mesures anthropométriques ou isotopiques Compartimentalisation. Masse totale = masse Maigre (EC +C) +masse grasse Masse Maigre (Kg) = 16,4 + 0,61 T²/R Masse Cellulaire (Kg) = Masse Maigre 3,4 + (35/Xc) – 0,00006T² R= résistance en Ohms Xc = réactance en Ohms

Formules-équations Homme: 66,47 + 13,75 x P + 5 H – 6,76 A 1919;Harris & Benedict, A biometric study of basal metabolism in man Homme: 66,47 + 13,75 x P + 5 H – 6,76 A Femme: 655,5 + 9,56 x P + 1,85 H – 4,68 A P = poids (Kg) H = taille (cm) A = âge Facteurs de correction Sujet stable, au repos, T=37°: MB x 1,2 Période péri-opératoire: MB x 1,2 + 10% Sujet dénutri: MB x 1,2 + 30% Polytraumatisé, sepsis: MB x 1,2 + 50% Brûlure étendue: MB X 1,2 + 80 à 100% Autres formules: Swinnamer, Frankenfield, Penn State…

Existence d’une dénutrition ? Perte de poids > 10%, BMI < 18,5 (< 22 si > 70 ans) mesures anthropométriques ( pli cutané, circonférence brachiale) impédancemétrie dosage des protéines circulantes: albumine ½ vie 20 j transferrine 7 j infection, inflammation pré-albumine (transthyrétine) 2 j ( Se, SP, valeur seuil < 110mg/l) RBP 12 h IRénale Pronostic inflammatory & nutritional index (PINI) PINI= orosomucoide(mg/l) X CRP(mg/l) albumine(g/l) X pré-albumine(mg/l)

Catabolisme protéique Formule de Lee Hartley urée urinaire(g/l) x 0,OO6 x 1,2 2,14 soit 12 g < pertes azotées < 16 g/j

Recommandations(1) SRLF 2003 réanimation 12 ; 350-54 Assistance nutritionnelle: indiquée si jeûne prévisible > 1 sem et/ou dénutrition préalable (A fort) CI si troubles de la conscience sans protection VAS (A fort) Occlusion digestive mécanique (A fort) instabilité hémodynamique à la phase initiale (A faible) non indiquée si jeûne prévu < 7 j et/ou niveau d’ agression peu sévère ( A faible) limitation thérapeutique (A fort)

Recommandations(2) SRLF 2003 réanimation 12 ; 350-54 Apports énergétiques 25-35 Kcal/Kg/j ou > 35 kcal/j en période post-agressive (A fort) Privilégier voie entérale, si échec après 3-4 j, parentérale ou mixte (A fort) Hydrates ce carbone: 40-60 % capacité max d’ Oxydation du glucose 5 mg/kg/min Lipides: 20-40 % Protéines: 15-25 % , 0.25-0.35 g/kg/j Intérêt potentiel des di-peptides de glutamine µnutriments: Fe, vitamines, oligoéléments (Zn, Se) Étude allemande 95 diminution de la mortalité ds pancréatites par administration de Se

Cas particulier I Rénale et/ou Épuration continue extra-rénale Il n’est pas recommandé de diminuer l’ apport protéique (A fort) Scheinkestel Nutrition 2003 50 patients CVVHDF, régimes protéiques croissants 1.5 puis 2 puis 2.5 g/kg/j. Balance azotée +1 g/j associée à un apport protéique de 2.5 g/kg/j est corrélé à une augmentation de la survie de 21%.

Cas particulier Brûlé: Intérêt des solutés hypercaloriques et hyperprotidiques (A fort) Supplémentation en αcétoglutarate d’ ornithine pour la cicatrisation (A faible)

Cas particulier SDRA le shunt intrapulmonaire Rôle délétère des TLC qui modifie le rapport eicosanoides vasodilatateur /vasoconstricteurs et le shunt intrapulmonaire Réduction des apports et perfusion lente Le DV ne CI pas la poursuite de l’ entérale (A faible) Venus B, Chest 1989 ;95:1278-81

conclusion Mac Donald, Nutrition 19:233-39; 2003 En l’ absence de disponibilité de la calorimétrie indirecte, bonne corrélation avec les équations de Harris et Benedict ajustées.