Hospital Volume and the Outcomes of Mechanical Ventilation Hospital Volume and the Outcomes of Mechanical Ventilation Kahn JM NEJM 2006 Minet C DESC de réanimation médicale CHU de Grenoble

Introduction Meilleur taux de survie dans hôpitaux accueillant un plus grand nombre de patients/an: – Nombreuses pathologies chirurgicales – Certaines pathologies médicales – Pour les pathologies critiques?

Objectifs Objectif primaire: relation entre le nombre de patients admis/an à lhôpital et la survie des patients traités par ventilation mécanique en USI et à lhôpital. Objectif secondaire: durée de séjour en USI et durée dhospitalisation parmi les survivants selon la catégorie dhôpital.

METHODES

Méthodes Etude prospective Multicentrique USA De janvier 2002 à décembre 2003 Analyse multivariée

Méthodes Inclusion: – Patients sous ventilation mécanique à ladmission en USI – Seule la 1° admission en USI est prise en compte Exclusion: – Patients sous ventilation mécanique dans les suites dune intervention chirurgicale (1° dg) – Patients dont données non collectées dans base APACHE ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ) – Hôpitaux avec 1000 patients sous ventilation mécanique/an

Méthodes Classification des USI en 4 catégories selon le nombre de patients ventilés admis/an: – patients, patients, patients, patients. Classification des USI en 2 catégories selon la présence dune équipe spécialiste des soins intensifs: – Faible intensité – Haute intensité

RESULTATS

Résultats Hôpital avec nombre important de patients admis/an: – + de personnel dans USI – + dUSI / hôpital – + de lits dhospitalisation – maladie + sévère, APACHE III + important – + de transfert dautres hôpitaux (référent) – + daccès à des USI spécialisées

Réduction de mortalité des patients ventilés pour hôpitaux et USI avec grand nombre de patient en comparant quartile / quartile. odd ratio : 25% (q1), 33 %(q2), 37% (q3) Durée de séjour en USI et hôpital pas significativement diminuée.

DISCUSSION

Discussion

Discussion Nombre important dentrants améliore résultats grâce à une meilleure pratique: – Ratio IDE/patient – Équipe de soins multidisciplinaire – Stratégies de ventilation(VT, sédation, sevrage) – Contrôle glycémique – Expérience plus importante des praticiens pour pathologie graves Relation indépendante du statut académique et de léquipe médicale spécialisée en soins intensifs.

Discussion Informations sur: structure, procédures et organisation de soins des structures. Facteurs damélioration exportables aux plus petites structures? Régionalisation des soins chez patients ventilés? Hôpitaux avec qualité de soins supérieure attirent plus de patients.

Discussion Biais de sélection: Echantillon non représentatif des USA petits hôpitaux moins représentés, taux de survie plus importante si petits centres avec mauvais résultats Biais de codage: surestimation de gravité des pathologies Biais de recrutement: transfert de patients entraîne une augmentation de mortalité Choix de lUSI

Discussion 2 études précédentes nont pas mis en évidence cette relation. Causes: – Chez les patients non ventilés – Patients à faible risque, ne recevant pas de soins très actifs – Patients avec taux de mortalité et gravité de la maladie plus faible – 1991 à 1997, techniques de soins différentes Jones J, Int J technol Asses Health care 1995 Durairaj L, Chest 2005

CONCLUSION

Association entre patients sous ventilation mécanique dans un hôpital avec un nombre important de patients admis/an et réduction de mortalité. Indépendance vis-à-vis du statut académique et de la présence ou non de spécialistes des soins intensifs. Expérience cliniciens et protocoles spécifiques de soins associés aux résultats Faisabilité de régionalisation des soins dans les USI pour les patients à haut risque.