Clinical Exp Nephrol ( 2006) Jeffrey A.Kraut Ira Kurtz A.Desrumaux DES pédiatrie DESC réanimation médicale Lyon 6/12/06

Problème soulevé: Traitement de lacidose métabolique: Traitement de lacidose métabolique: Traitement étiologiqueTraitement étiologique Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique Intérêt de lutilisation des traitements alcalinisants?Intérêt de lutilisation des traitements alcalinisants? Recommandations essentiellement données par les équipes de néphrologie et celles de réanimation. Recommandations essentiellement données par les équipes de néphrologie et celles de réanimation.

Sévérité de lacidose liée à la mortalité Sévérité de lacidose liée à la mortalité Stacpoole PW,Wright EC, Baumgartner TG et al. Natural history and course of acquired lactic acidosis in adults Am J Med 1994;97:47-54 Stacpoole PW,Wright EC, Baumgartner TG et al. Natural history and course of acquired lactic acidosis in adults Am J Med 1994;97:47-54 Données expérimentales: Données expérimentales: Rat: cœur, amélioration de la tolérance myocardique par maintien du flux coronaire WattersTA, Wendland MF, Parmley WW et al. Factors influencing myocardial response to metabolic acidosis in isolated rat hearts. Am J Physiol 1987:253;H Rat: cœur, amélioration de la tolérance myocardique par maintien du flux coronaire WattersTA, Wendland MF, Parmley WW et al. Factors influencing myocardial response to metabolic acidosis in isolated rat hearts. Am J Physiol 1987:253;H Chien: augmentation de la production de lactate, diminution du flux hépatique et mésentérique Graf H, LeachW, Arieff AI. Metabolic effects of sodium bicarbonate in hypoxic lactic acidosis in dogs Am J Physiol Renal Fluid Electrolyte Physiol 1985;249:F630-5Chien: augmentation de la production de lactate, diminution du flux hépatique et mésentérique Graf H, LeachW, Arieff AI. Metabolic effects of sodium bicarbonate in hypoxic lactic acidosis in dogs Am J Physiol Renal Fluid Electrolyte Physiol 1985;249:F630-5 Données contradictoires: Données contradictoires:

Type détude Étude observationnelle Étude observationnelle Menée pendant 6 mois Menée pendant 6 mois En Amérique du nord (EU et Canada) En Amérique du nord (EU et Canada)

Objectif de létude Modalités dutilisation des bases dans le traitement de lacidose métabolique Modalités dutilisation des bases dans le traitement de lacidose métabolique

Matériel et Méthodes Questionnaire en ligne Questionnaire en ligne 250 médecins en néphrologie ou en réanimation 250 médecins en néphrologie ou en réanimation

Résultats 250 envois 206 réponses (99 complètes) 250 envois 206 réponses (99 complètes) Population: Population: Réanimateurs 46%Réanimateurs 46% Néphrologues 53%Néphrologues 53%

Réponses aux différentes questions: 1°groupe: quelle type dacidose? Q1. administration de Base: 94% 98% N vs 89%R Q1. administration de Base: 94% 98% N vs 89%R Q2. différence selon TA : 73% N vs 91% R Q2. différence selon TA : 73% N vs 91% R

86% 67% 60% 28% Q3. Q4.

Q5,Q6:60% prennent en compte lévaluation de la fonction cardiaque (70 % N vs 55% R les utilisent si la Fn cardiaque est altérée) Q5,Q6:60% prennent en compte lévaluation de la fonction cardiaque (70 % N vs 55% R les utilisent si la Fn cardiaque est altérée)

2°,3°groupe: critères utilisés pour instaurer un traitement et buts Q7: - utilisation du pH seul (pH<7,1 40% N vs 63%R) Q7: - utilisation du pH seul (pH<7,1 40% N vs 63%R) - utilisation pH ET (HCO3-) (86% N vs 90% R) - utilisation pH ET (HCO3-) (86% N vs 90% R)

Q9: niveau de PaCO2 (82% N vs 59% R) Q9: niveau de PaCO2 (82% N vs 59% R) Q11: pH seuil <7 (6% N vs 35% R) Q11: pH seuil <7 (6% N vs 35% R) Q12: pH cible = 7,2 (87% N vs 75% R)

Q13,Q14,Q15,Q16: le plus souvent, utilisation du bicarbonate de sodium, en perfusion lente sur 2 à 4 H (/t bolus >75%) Q13,Q14,Q15,Q16: le plus souvent, utilisation du bicarbonate de sodium, en perfusion lente sur 2 à 4 H (/t bolus >75%) Q17:Utilisation du Vd du bicarbonate de sodium (74% N vs 36% R) Q17:Utilisation du Vd du bicarbonate de sodium (74% N vs 36% R) 4°groupe: type de bases utilisées et mode dadministration

5° groupe: impact sur les modalités dEER Q18,Q19,Q20: adaptation du type dEER Q18,Q19,Q20: adaptation du type dEER continue ou intermittente 40%N vs 36% Rcontinue ou intermittente 40%N vs 36% R nature du dialysat 35% N vs 64% Rnature du dialysat 35% N vs 64% R

Discussion (1) Disparités de pratique évidente entre et dans les 2 spécialités Disparités de pratique évidente entre et dans les 2 spécialités Disparités de pratique par rapport aux recommandations Disparités de pratique par rapport aux recommandations

Discussion (2) Administration en perfusion lente (durée varie de 2 à 24H) Administration en perfusion lente (durée varie de 2 à 24H) Utilisation peu fréquente du Vd Utilisation peu fréquente du Vd Evaluation de la fonction cardiaque… ( Cooper et al Ann Intern Med 1990 Bicarbonates does not improve hemodynamic in critically ill patients who have lactic acidosis) Evaluation de la fonction cardiaque… ( Cooper et al Ann Intern Med 1990 Bicarbonates does not improve hemodynamic in critically ill patients who have lactic acidosis)

Critiques (1) Intérêt de lévaluation des pratiques Intérêt de lévaluation des pratiques 1° étape 1° étape Interrogation fréquente Interrogation fréquente

Critiques (2) Participation limitée et incomplète Participation limitée et incomplète Proposition de réponses OUI/NON Proposition de réponses OUI/NON Réponse NON à Q1 compromet le reste des réponses au questionnaire … Réponse NON à Q1 compromet le reste des réponses au questionnaire … Avis dautres spécialistes Avis dautres spécialistes Limitée au territoire nord américain Limitée au territoire nord américain

Conclusion Nécessité dautres études contrôlées, randomisées à réaliser chez lhomme Nécessité dautres études contrôlées, randomisées à réaliser chez lhomme Lattitude ou lhabitude consistant à alcaliniser les acidoses métaboliques sévères dysoxiques et des arrêts cardiaques prolongés pour corriger le pH, même si elle est encore recommandée dans des revues récentes, nest pas justifiée sur le plan scientifique en raison du bas niveau de preuve. Par conséquent le jury recommande pour ces situations la réalisation détudes cliniques prospectives. 19e conférence de consensus sur lacidose métabolique 10 juin 1999