Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Lyon-Décembre 2006 Acute Pulmonary Edema Clinical Practice Lorraine B. Ware, Michael A. Matthay 2005 Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Lyon-Décembre 2006

Problématique 2 types différents d’œdème pulmonaire : Cardiogénique Non cardiogénique (ou lésionnel) Mais difficultés parfois à les différencier Or traitements différents Proposition d’un algorithme décisionnel

CARDIOGENIQUE LESIONNEL

Les supports choisis par les auteurs pour construire l’algorithme ?

Evaluation clinique +++ ATCD : ins cardiaque, SCA, valvulopathie… Histoire de la maladie : contexte, mode début, symptomes Sibbald, Chest 1983 Examen clinique : manque de sensibilité et de spécificité : Galop : faible sensibilité, bonne spécificité Marcus, JAMA 2005 Signes de cœur droit ? Souffle cardiaque ? Examen abdominal ? Chaleur des extrémités ?

Examens paracliniques L’ECG: orientation +++ (SCA ?) Dosages biologiques : Troponine : non spécifique du SCA signe une nécrose myocardique augmentation de troponine : - avec souffrance myocarde : SCA, myocardite, EP… états de choc sepsis : Ammann, Intensive Care Med 2001 - sans souffrance myocarde : hémo. méningée, AVC, ins rénale

BNP : < 100 VPN>90% de l’absence d’IVG > 500 VPP>90% de IVG Entre 100 et 500 ??? Silver, Congest Heart Fail 2004 Mais augmente aussi quand IC sans IVG… - coeur pulm aigu : EP, SDRA - tb du rythme : ACFA - SCA De Lemos, NEJM 2001 - sepsis, choc septique - ins rénale (proposition cut off à 200) Silver, 2004 - age - état de choc sans défaillance cardiaque Tung, Crit Care Med 2004 Ionogramme sanguin, osmolarité Amylase, lipase

Radiographie pulmonaire : Existence de quelques éléments de différenciation entre origine cardiaque et lésionnelle Milne, AJR Am J Roentgenol 1985 Pistolesi, Clin Chest Med 1985 Miniati, Invest Radiol 1988 Les auteurs utilisent un score de différenciation sur la RP issu d’une étude sur 45 patients : 87% des patients avec OAP cardiogénique bien identifiés 60% des patients avec OAP lésionnel bien identifiés Aberle, Matthay, Radiology 1988

Oedème cardiogénique Oedème lésionnel Taille du coeur Normale ou augmentée Habituellement normale Largeur du pédicule vasculaire Habituellement normale ou diminuée Distribution vasculaire inversée normale Opacités Centrales, symétriques disséminées, périphériques Épanchement pleural Présent Absent Epaississement péribronchique Lignes septales Présentes Bronchogramme aérien présent

Limites de la radiographie pulmonaire : Œdème non visible à un temps très précoce Pistolesi, Radiol Clin North Am 1978 Qualité variable selon les conditions de réalisation Variabilité interindividuelle d’interprétation Rubenfeld, Chest 1999 Meade, Crit Care Med 2000 Sémiologie radiologique assez proche

L’échocardiographie +++ Duane, Chest 2000 AHA, Guidelines 2005 Performance pour la fonction systolique et valves Moins sensible pour la fonction diastolique Aurigemma, NEJM 2004 Cathétérisme de l’artère pulmonaire : Gold standard diagnostique Swan, NEJM 1970 Mais technique invasive (effets adverses : 4.5 à 9.5%) Binanay, JAMA 2005 Harvey, Lancet 2005 Etude française : pas de hausse de mortalité avec PAC/sans PAC 618 patients/ SDRA ou choc septique Richard, JAMA 2003 Mesure de la PVC : Méthode peu fiable Swan, NEJM 1970

A partir de leur experience et des données de la littérature, les auteurs proposent l’algorithme suivant…

OAP lésionnel cardiogénique RP ETT+/-ETO Atcd, HDM, examen clinique et bio RP Cavités non dilatées Fonction VG N Cavités dilatées Fonction VG ETT+/-ETO PAPO<18 PAPO>18 Cathé A.pulm

Bénéfices de l’algorythme Processus dynamique de PEC du patient Versant diagnostique : réevaluation+++ Versant thérapeutique Mise en place rapide de ttt empirique avant un diagnostic formel A noter : 10% des patients avec OAP ont des causes multiples Neff, Am J Respir Crit Care Med 1999 Ratnoff, J Clin Immunol 1988

Conclusions Diagnostic le plus souvent de manière non invasive avec l’algorithme selon les auteurs Techniques invasives = doute diagnostic Limites : aucune étude prospective n’a évalué l’importance de la contribution des différentes méthodes diagnostiques 1 seule étude : cathé pulm/clinique Fein, Am Respir Dis 1984 Algorithme non validé par les sociétés savantes