Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006 Prognosis and Decision Making in Severe Stroke Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294 Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006

Introduction AVC aux USA: > 80000 décès / an 3° cause de décès 1° cause de handicap Beaucoup de décès / arrêt thérapeutique 5 ~ 10 % AVC ischémique 25 ~ 30 % AVC hémorragique Tendance: prise de décision partagée: Pronostic Bénéfice/risque Souhait du patient 40 ~ 60000 décès par AVC par an

Introduction Pratique l’arrêt Thérapeutique varie: Manque de données pronostiques Conséquences: Non pratiqué  acharnement Pratiqué en excès  décès prématuré Objectifs de l’étude: Revoir les données pronostiques des AVC Identifier les facteurs/biais de prise de décision

Recueil de Données Base de données: Pubmed de 1980~Mars 2005 Critères d’inclusion: Age > 18 ans Patients ventilés + AVC ischémique/hémorragique Évaluation à l’hôpital ou après la sortie Critères d’exclusion: Non ventilé Absence de chiffre de mortalité 689 articles  17 sélectionnés

Recueil de données Pour chaque article: Démographie Raison de ventilation mécanique Perdu de vue Nombre et cause de décès Variables associées à mortalité/survie Évaluation du handicap: Barthel index Modified rankin scale Glasgow outcome scale

Analyse 7 prospectives + 10 rétrospectives 4 pays: USA: 9 études Allemagne: 4 études France: 3 études Israël: 1 étude 7 AVC ischémique, 2 AVC hémorragique, et 8 les 2 types Age moyen 64 ans (59 ~ 75) ≈ 5 % perdu de vue

Données pronostiques Mortalité: Handicap: À l’hôpital = 55% ( 48 ~ 70 ) À 30 jours = 58% ( 46 ~ 75 ) À 1 an ou 2 = 68% ( 59 ~80 ) Handicap: Survivants: 1/3 absence ou peu de déficit !

Mortality in Mechanically Ventilated Stroke Patients G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733. Copyright restrictions may apply.

G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733. Disability in Mechanically Ventilated Stroke Patients Who Survived 3 Months or Longer G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733. Copyright restrictions may apply.

Facteurs pronostiques péjoratifs Syndromes: Engagement, hémorragie pontique + hyperthermie Occlusion de l’artère basilaire + coma + apnée Infarctus de l’artère cérébrale moyenne Locked-in syndrome Signes précoces: Sévérité initiale (Glasgow ) Coma sans réflexe pupillaire/cornéen à 48~72 H + comorbidité: cardiomyopathie, neurologique Déviation structures médianes Fièvre Hématomes: taille, hémorragie intra-ventriculaire, hydrocéphalie, HTA

Facteurs pronostiques péjoratifs Échelle clinique de prédiction: Variabilité de prédiction: mortalité, survie, retour à domicile Items ambigus et peu pratiques Intervalle de confiance large  Peu utilisée pour la prise décision Gestes: Gastrostomie percutanée: Mortalité à 6 mois = 50% Mortalité à 3 ans = 80% Trachéotomie

Facteurs influençant l’arrêt de Réa Type et sévérité de l’atteinte: « Le handicap est pire que la mort » Cognitif > fonctionnel Séquelle / absence de récupération  refus de TTT TTT lourd + hospitalisation longue:  morbidité propre , + lourd / autre maladie Age, co-morbidité, statut social, religion, aspect financier

Biais influençant la Réa Mauvaise estimation pronostic du médecin: Clinique, littérature mal interprétée Conviction personnelle (arrêt: jeunes, « blanc » / poursuite: catholique ou juif) Présentation des faits: Charisme influence les attitudes Bénéfice relatif / absolu ou Graphique / chiffre Interprétation du souhait du patient: Perception est subjective, dialogue + écoute entourage Sous-évaluation du futur état de santé: Focalisation sur les aspects négatifs Potentiel d’adaptation inévaluable

Biases That Could Affect Decision Making in Severe Stroke Copyright restrictions may apply. G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.

Suggestion d’approche dans la prise de décision 1°) Promouvoir le dialogue: Clarification des directives anticipées (USA) Identifier personnes de confiance/famille établir un partenariat Anticiper les moments décisifs: Sonde d’alimentation, trachéotomie, post-réa Établir un suivi + temps de communication.

Suggestion d’approche 2°) Être conscient des biais potentiels: Optimiste / pessimiste Communication inadéquate de l’EBM Présentation « sélective » des infos Mauvaise interprétation du souhait du patient Sous-estimation de la future qualité de vie 3°) S’attendre et gérer les conflits: Entre médecins, avec la famille

Suggestion d’approche 4°) Expliquer le pronostic si poursuite de Réa: VM  mortalité à 1 an = 70 % Parmi survivants, l’absence de séquelle est possible! Tenir compte des co-morbidités + poids du traitement Donner des fourchettes de % précises 5°) Évaluer le mode de vie du patient Autonomie, entourage proche, dimensions spirituelle et éthique Quelle vie vaut d’être vécue ?

Suggestion d’approche 6°) Estimer la probabilité de  activité future 7°) Expliquer les alternatives à la Réa: Limitation thérapeutique Arrêt thérapeutique: Modalité Survie estimée Mesure de confort

Suggestion d’approche 8°) Période d’essai ? Pour  estimation pronostic Pour  estimation bénéfice/risque du TTT Pour obtenir consensus sur objectifs de soins Pour laisser du temps à la famille (grief, deuil) 9°) Être familiarisé au médico-légal

Conclusion Estimation pronostic au cas par cas Problèmes essentiels: Estimation + précise: pronostic + handicap Estimer le degré d’handicap rendant la vie pire que la mort Évoquer l’arrêt thérapeutique (± limitation) quand la famille y est prête

Conclusion Période d’essai structurée: Réaliser des investigations Un temps d’observation Hiérarchiser les arguments  décision Définir une conduite à tenir: Poursuivre ou non la réanimation Étendre la période d’observation

Proposition de recherche 1°) comprendre les variations de prise en charge de fin de vie des AVC, respecter la volonté du patient. 2°) établir un pronostic fiable et global (conscience, démence, aphasie, déficit…) 3°) utilité d’une période d’essai 4°) améliorer les soins palliatifs, le don d’organe, la détection des 1° signes d’AVC

Barthel index

Modified rankin scale

Glasgow outcome scale