LIONS Christophe 07/06/2007 – DESC Réanimation médicale

Admission des patients d’oncologie – hématologie en réanimation

Amélioration du pronostic des patients cancéreux admis en réanimation Meilleure sélection des patients prise de responsabilité des hématologues réanimateur moins réticent meilleure identification des patients qui peuvent bénéficier de la réanimation Amélioration de la prise en charge méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (Echo, VNI…) prise en charge plus précoce.

Expérience hôpital St Louis 1990–2002 – Service de réanimation médicale

Argumentaire d’étude Chimiothérapie en réanimation : peu de données en onco hématologie Azoulay E. Acute monocytic leukaemia presenting as respiratory failure. AJRCCM – 2003 JennensRR. Outcome of patients admitted to the intensive care unit with newly diagnosed small cell lung cancer. Lung Cancer. 2002 - technique de dernière chance, de sauvetage et hasardeuse. Quel est le pronostic des patients bénéficiant d’une chimiothérapie pour hémopathie maligne en réanimation ?

Patients et méthodes Etude rétrospective observationnelle Monocentrique (CHU Ghent – Belgique - 1060 lits) 8 ans et 3 mois (01/1997 – 03/2005) Inclusion : patients adultes admis en réanimation qui ont reçu une chimiothérapie (= Ct) pour complication vitale en rapport avec une hémopathie maligne.

Patients et méthodes - Caractéristiques patients - Type d’hémopathie - Motif de la Ct en réa - Score de gravité – Apache II - Ventilation mécanique admission, pendant le séjour et durée - Utilisation de vasopresseurs - Neutropénie - EER - Sepsis: site, suspicion clinique, documentation, sévérité - Durée de séjour. Mortalité réa, H et 6 mois

Leucémies aiguës (lymphoblastiques, myéloblastiques) Patients et méthodes Type d’hémopathie Haut risque : Leucémies aiguës (lymphoblastiques, myéloblastiques) LMNH de haut grade Faible risque : Le reste

Patients et méthodes Indication Ct Hémopathie évolutive Autres LMNH stade III ou IV Leucémie aiguë 25000 blastes / mm³ 80 % blastes moelle osseuse Autres LMNH Stade III: sus et sous diaphragmatique Stade IV : atteinte viscérale associée Avec envahissement viscéral Histologie / Imagerie Sans envahissement viscéral

Admission patients Oncologie – Hématologie N = 345 Résultats Admission patients Oncologie – Hématologie N = 345 Ct < 3 semaines N = 160 54 Ct N = 37 Pas de Ct N = 17 Hémopathie à haut risque : 86 % Rechute : 30 %

Résultats 17 patients n’ont pas reçu de Ct - Rechute avec impasse thérapeutique (7 patients) - Rechute + complication grave (6 patients) 3 chocs septiques endocardite chirurgicale aspergillose invasive non contrôlée hémorragie cérébrale - Mauvais pronostic d’emblée (3 patients) LAM avec hémorragie cérébrale chez 2 patients LMNH de haut grade avec choc septique et MOF - Grossesse (1 patiente) Tous ces patients sont morts en réanimation

Résultats – Pourquoi une Ct en réa ?

Résultats – Quand ? < 48h00 72 h00 > 96h00 Délai de Ct 27 (73%) 5 5 Nbe de patients

Résultats – Posologies ? Dose infra Dose N Dose supra 22 (57 %) 10 (27 %) 6 (16 %) 5 patients (14 %) + radiothérapie

Résultats – Conditions ? 18 (49 %) Ventilation puis Ct Ct puis ventilation 5 (13 %) 23 (62 %) Sepsis lors de l’initiation de la Ct : 15 patients (41 %) (sepsis : 1, sepsis sévère : 7, choc septique : 7)

Résultats – Mortalité Mortalité réa 12 (32 %) Mortalité Hospitalière 4 Hémopathie (5) Choc septique (4) AVC Hgique (1) IDM (1) Aspergillose invasive (1) Mortalité réa 12 (32 %) Hémopathie (3) Sepsis (1) Mortalité Hospitalière 4 16 (43 %) Mortalité à 6 mois 8 24 (67 %) Mortalité à 6 mois 1° présentation : 66 % Mortalité à 6 mois rechute : 91 %

Résultats – Facteurs de mortalité ? Mortalité des patients non ventilés / ventilés (OR 9,3, 95% IC, 1,7 – 52, p: 0,007) Réanimation : 7 % vs 48 % Hôpital : 14 % vs 61 % 6 mois : 54 % vs 74 %

Discussion Ct réalisable en réanimation Proposable à des patients sélectionnés ayant une chance de rémission Plus profitable à des patients adressés pour 1° présentation plutôt que des rechutes Survie à 6 mois 1° présentation : 44 % Survie à 6 mois rechute : 9 %

Discussion Le type d’hémopathie, les défaillances d’organes et le sepsis ne sont pas des facteurs de surmortalité : - 25 % admis en réanimation pour sepsis sévère - 41 % de patient septique au moment de la mise en route de la Ct.

Discussion Problème de la ventilation… ventilation après Ct : tous DCD Le type d’hémopathie, les défaillances d’organes et le sepsis ne sont pas discriminants: - 25 % admis pour sepsis sévère 41 % sepsis au moment de la mise en route de la chimio Problème de la ventilation… ventilation après Ct : tous DCD - mais 6 patients ventilés sont vivants à 6 mois.

Discussion Débuter les Ct plus rapidement Etendre les indications Extrapolation à des tumeurs solides

Commentaires 1° étude Méthodologie critiquable : - rétrospective - petit effectif - monocentrique Recueil des données trop long : - évolution des pratiques en réanimation - modification des protocoles de Ct

Commentaires Recueil de variables incomplets : Comorbidités ? Nombre de défaillances d’organes à l’admission ? Type de chimiothérapie (recueil incomplet)? Corticothérapie associée ? Facteurs de croissance ? Effets adverses des Ct ? – aplasie – syndrome de lyse Stratification génétique ?

Commentaires Disponibilité des antimitotiques 24/24 – WE et de la radiothérapie…. Disponibilité des médecins hématologues Avis des patients ???

Commentaires Problème de la ventilation mécanique = VNI et VM ! (62 % des patients) Hilbert et al. - NEJM - 2001

VNI 43,7 % VI 70,8 % Retrospectif ¾ hémopathies ¼ tumeurs solides Mortalité 30 jours : VNI 43,7 % VI 70,8 %

Conclusions - Ct réalisable en réanimation mais…. Données très incomplètes pour un screening des malades pouvant bénéficier d’une Ct en réanimation Résultats non extrapolable à d’autres centres Biais du type de ventilation (IOT et ventilation invasive = 70 % de DC).