Didier Bresson DES Cardiologie Jeudi 28 janvier 2010 Impact d’une prise en charge réanimatoire sur la mortalité intra-hospitalière 3 juin 2008 Didier Bresson DES Cardiologie Jeudi 28 janvier 2010

Pré-requis La prise en charge par des réanimateurs diminue la mortalité. Notion de services de soins intensifs hybrides. (« Open/ closed ICU »).

Matériel et méthode

Régression logistique Critère principal : mortalité intra-hospitalière chez des patients pris en charge par des réanimateurs/non réanimateurs. Type d’étude : analyse rétrospective d’une base de donnée collectée de façon prospective. Population source : projet IMPACT, 123 soins intensifs de 100 hôpitaux américains, 100 000 patients adultes, entre 2000 et 2004. Méthode statistique : Régression logistique

+ - Analyse statistique Au moins 95% des patients Entre 95 et 5% Caractéristique du service de soins intensifs : Au moins 95% des patients Entre 95 et 5% Moins de 5% CCM + NO CCM -

Score de propension à être sélectionné pour la réa Age, GSGW, nb lits disponibles dans l’hôpital, VM à l’admission, VNI à l’admission, IRA, service d’origine, AVC, ID, IRC… SOINS INTENSIFS REANIMATION

Population d’USI SAPSII modifié Score de propension Mortalité prédite observée Score de propension SMR

RESULTATS

attendu pas attendu

11/16

Alors : Erreur de calcul ?

DISCUSSION

Validité externe Brown, Chest 1989

Validité externe Dimick CCM 2001

Validité externe Pronovost, JAMA 2002

Higgins, CCM 2003

Discussion Comorbités et diagnostics occultes (IMPACT). S’interroger sur certaines pratiques de routines, utiliser des protocoles standardisés. Plus invasif, plus de iatrogénie. Transfert USI vers réa : perte d’informations. Pas de données sur mortalité à 30J. Structure interne des services (ratio IDE/patient). Données sur les non-réanimateurs.

Validité interne SAPS II étendu et prédiction de mortalité (biais de mesure ?). Score de propension et le fait qu’un malade grave est plutôt transféré à un réanimateur ?

Conclusion Difficulté/impossibilité? d’une approche statistique prospective (RCT?) pour approcher cette relation. Modèle européen est différent du modèle US (« closed ICU »). Conséquences économiques. Hétérogénéité de la population des patients de réanimation.

Conclusion Vincent éditorial Lancet 2000; 356

Merci