ETIOLOGIES DES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES. E.MEHIRI, W.MAHJOUBI, L.SLIM-SAIDI www.lab2m.tn

INTRODUCTION Pneumonies extra-hospitaliéres Motif fréquent de prescription d’ATB. L’agent étiologique est identifié dans seulement 40 à 60% des cas. La symptomatologie dépend du terrain et des germes en cause. Début brutal, Fièvre, symptômes respiratoires et signes radiologiques. www.lab2m.tn

INTRODUCTION Diagnostic bactériologique reste difficile: Diversité des agents pathogènes Contamination oro-pharyngée Difficulté d’accès au site infectieux Les PAC se carac par la diversité des agents pathogenes qui les occasionnent mais aussi par la difficulté d’obtenir des pvets des v resp Qualité du Diagnostic = la qualité des prélèvements. www.lab2m.tn

Prélèvements broncho-pulmonaires Invasifs(LBA, PTP) Non invasifs(ECBC) Autres Prélèvements Sérologie et ag solubles Hémoc,LP Sérum Urines www.lab2m.tn

Principales étiologies www.lab2m.tn Am J Respir Crit Care Med 2001; Jokinen et al Clin Infect Dis 2001

Principales étiologies Autres agents plus rarement incriminés: BGN, S.aureus B.catarrhalis Coxiella Anaérobies P.carinii www.lab2m.tn

METHODES DE DIAGNOSTIC www.lab2m.tn METHODES DE DIAGNOSTIC Recherche de germes banaux Recherche spécifique Culture quantitative Milieux usuels Culture milieux spéciaux 3j Délai long Pneumocoque Haemophilus influenzae BGN, S.aureus, B.catarrhalis Legionella Mycoplasma, Chlamydia Virus, Coxiella

Méthodes diagnostiques complémentaires www.lab2m.tn Méthodes diagnostiques complémentaires Legionella, virus, Coxiella Immunofluorescence (IFD): Antigènes urinaires  Microscopie électronique Culture cellulaire  Sérologie (ELISA, IFI…) Méthodes moléculaires  Legionella, pneumocoque Virus, Chlamydia (Milieux spéciaux) Sérum précoce et sérum tardif PCR absence de réactifs commercialises Mycoplasma, chlamydia, Legionella et virus

Streptococcus pneumoniae Responsable de pneumonie franche lobaire aigue. Cocci à Gram + en diplocoque capsulé. Fréquent aux âges extrêmes, au décours d’une grippe, chez les alcooliques, les sidéens et favorisé par la promiscuité. Début brutal + fièvre et syndrome alvéolaire à la radio. La capsule lui confére sa virulence Transmission par les aerosols www.lab2m.tn

Streptococcus pneumoniae (2) Emergence de souches de PSDP(1967 Australie) - CMI à la PG: 0,1-1mg/l PRP: 1977 Afrique du Sud - CMI à la PG > 1mg/l (PLP2x, 2b, 1a, 2a) La résistance est croisée aux autres ß-lactamines et associées aux autres antibiotiques (macrolides, cyclines…) PLP site d’action des B-lactamines www.lab2m.tn

Sensibilité aux antibiotiques Pneumocoque et Pénicilline G (N=358/2001-2002) PSDP 31% www.lab2m.tn

Sensiblité aux antibiotiques Pneumocoque et ß-lactamines (N=358 ) www.lab2m.tn

Résistance aux macrolides (MLSK) Mécanisme génotype phénotype E 14-15C Sp 16C L Pr KET Modificat° de la cible erm MLSB R S Efflux Mef E M 2 mécanismes de rce aux macrolides sont decrits: MLSB: inductible ou constitutif www.lab2m.tn

Pneumocoque sensibilité aux autres antibiotiques 79% 62% 63% 49% 35% 27% 15,3% 7,8% www.lab2m.tn

Pneumocoque et Quinolones CMI 90 mg/l Trovafloxacine 0.06-0.25 Levofloxacine 1 Ofloxacine 2 Ciprofloxacine 1 Sparfloxacine 0.5 Moxifloxacine 0.25 Activité indépendante de la résistance aux β-lactamines La résistance des pneumocoques aux FQ reste rare 2 mec sont décritsmutation des gènes codant topoisomérase et adn gyrase Mec par efflux www.lab2m.tn

Haemophilus influenzae BGN immobile exigeant en facteurs de croissance X (hémine) et V (NAD). Rôle pathologique discuté Observé chez les sujets >60 ans, tabagiques ou bronchitiques chroniques Production d’une ß-lactamase. NAD nicotinamide adénine dinucléotide Enz inactivant les amino-penicillines B-lactamase lui confere une resistance à l’amx qui est levée par amx associe à - des b-lactamases www.lab2m.tn

Haemophilus influenzae et ß-Lactamines www.lab2m.tn

Legionella pneumophila BGN répandu dans l’environnement. Les adultes >50ans, tabagiques, éthyliques ou immunodéprimés. Notion de contamination hydro-aérique: air conditionné, eau chaude des thermes, matériel médical respiratoire Fièvre , bradycardie, signes digestifs et neurologiques avec IR et anomalies du bilan hépatique. www.lab2m.tn

Legionella pneumophila (suite) Diagnostic: m.e.e dans le LBA, LP et Hémoc chez immunodéprimé par IFD Recherche d’Ag urinaires culture sur milieu spécial Sérodiagnostic par IFI. Mortalité de 5 à 25% chez l'immunocompétent et 40% chez l'immunodéprimé. www.lab2m.tn

Mycoplasma pneumoniae www.lab2m.tn Mycoplasma pneumoniae Serait le 2nd agent infectieux mais son incidence est mal connue Bactérie intracellulaire strict à tropisme respiratoire dépourvue de paroi. Survient chez les sujets jeunes et sains vivant en collectivité PC avec début insidieux + syndrome interstitiel. Diagnostic: culture difficile, sérologique avec nécessité d’un sérum précoce et d’un sérum tardif (ELISA, RFC), PCR (kits non commercialisés) Culture possible mais lente et difficile à partir de pvets de gorge et LBA milieux acellulaires et culture cellulaire

Chlamydia pneumoniae Pneumopathies communautaires atypiques. Radio: syndrome interstitiel B intracellulaire obligatoire Réservoir strictement humain, transmission par voie aérienne Dc: culture difficile, sérologie La résistance à l’Erythromycine a été décrite. www.lab2m.tn

Coxiella burnettii Fièvre élevée en plateau (39-40°C) + myalgies Radio: synd interstitiel Dc: sérologie www.lab2m.tn

Autres bactéries S.aureus: Cocci à Gram + en grappe de raisin Enfants, sujets âgés et état post-grippal. Broncho-alvéolite à foyers multiples extensive et nécrosante. Moraxella catarrhalis: Cocci à Gram - Max d’infections en hiver chez les enfants. Production d’une ß-lactamase. www.lab2m.tn

Autres bactéries K.pneumoniae et E.coli: Terrains débilités  tableau de broncho-pneumonie Pseudomonas aeruginosa: MCV, DDB, BPCO Bactéries Anaérobies: conséquence d’un mauvais état dentaire ou à des accidents de déglutition (Bacteroides fragilis, Fusobacterium) L’association de germes est possible (sujets en institution) www.lab2m.tn

Virus: Myxovirus influenzae, VRS, Adénovirus, Rhinovirus + Fréquents en hiver nourrisson et le jeune enfant Dc: m.e.e du virus par IFD et microscopie électronique culture cellulaire Sérologie m.e.e des Ac J5-J15 (IHA, IFI, RFC…) PCR Pvt de gorge, sécrétions naso-pharyngées www.lab2m.tn

Pneumocystis carinii Atteint l’immunodéprimé Diagnostic: M.e.e du parasite: IFD, MGG et la coloration de Grocott. atteint www.lab2m.tn

Données de la littérature Agents responsables Ariana 2000-2004 N=221 (%) Lim 2001 N=309 (%) Pneumocoque 38,5 48 Haemophilus 15 7 Mycoplasma 3,6 3 Legionella 1,8 Chlamydia 1,3 13 BGN 4,5 - S.aureus M.catarrhalis 2,26 2 Coxiella 0,45 0,7 Virus 19 P. carinii www.lab2m.tn Lim et al Thorax 2001

Conclusion Motif fréquent de consultation en urgence et d’hospitalisation. Diagnostic repose d’abord sur des critères cliniques. La connaissance de l’agent étiologique permet d’adapter le traitement en fonction des résistances et de suivre l’évolution épidémique des germes. Mais la connaissance www.lab2m.tn