ANTITHROMBOTIQUES Dr JABARI

PLAN INTRODUCTION ANTICOAGULANTS: - HEPARINES - ANTIVITAMINE K ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES CONCLUSION

Introduction Les anticoagulants réduisent la formation de thrombine IIa et/ ou inhibent les Facteurs de coagulation activés. AAP ont une place prépondérante dans la prévention de la récidive d’événements ischémiques chez les patients à risque. La surveillance est de mise surtout chez les patients sous anticoagulants.

Anticoagulants Héparine: 1- Héparine non fractionnée HNF: Mélange de chaînes linéaires de sucres. Elle s’associe de manière spécifique à l’antithrombine (AT) plasmatique et de manière non spécifique à d’autres protéines endothéliales. La préparation destinée à la voie IV est un sel de Na titré à 5000 UI/ml, celle destinée à la voie sous-cutanée est un sel de Ca à 25000 UI/ml. Eliminée par voie endothéliale, elle ne s’accumule donc pas en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. Dose curative supérieure ou égale à 200 UI/kg/24h par voie IV Après administration SC, le pic d’activité est obtenu entre 2 et 4h.

2- Héparine de bas poids moléculaire: Dérivée de l’HNF par dépolymérisation chimique ou enzymatique. Administration SC, le pic est observé 3 à 5h après injection. L’IR sévère contre-indique l’HBPM aux doses curatives: 175-200 UI/kg/24h Aucune adaptation des HBPM sur la base d’un test biologique n’est nécessaire en routine. Il existe quelques situations au cours desquelles la mesure de l’activité anti-Xa est utile pour l’adaptation posologique ( grossesse, pédiatrie).

3- Fondaparinux (Arixtra): Il se lie à l’AT avec forte affinité et intéragit peu avec les autres protéines plasmatiques et endothéliales, ce qui lui confère une longue demi-vie. Son activité spécifique est presque exclusivement anti-Xa. Rapidement absorbé après administration SC. Eliminé exclusivement par filtration rénale sous forme active. Inutile l’adaptation des doses par un test de laboratoire. La dose est fixe: 2.5 mg/j en prévention et 7.5 mg/j curative. Il n’est pas dialysable, son élimination peut être accélérée par plasmaphérèse.

Antivitamines K (AVK): Petites molécules dont la structure chimique ressemble à celle de la vit K Ce sont des inhibiteurs compétitif des enzymes vit K oxydoréductases nécessaires au maintien de la vit K dans sa forme active. La vit K étant un cofacteur de la gamma-glutamyl-carboxylase qui assure dans l’hépatocyte la modification des Fc de coagulants: II, VII, IX et X et régulateurs négatifs: protéines C et S, indispensable à leur fixation sur les surfaces phospholipides de la coagulation.

Absorbés principalement par voie orale et métabolisés dans le foie par les CYP450 Le délai d’action des AVK est gouverné par le taux de renouvellement des facteurs de coagulation vitamine K-dépendant, l’état d’équilibre est atteint 4 à 8 jours après le début du traitement. Les doses nécessaire pour atteindre l’équilibre varient fonction de : âge, sexe, poids, apport alimentaire en vit K, comorbidités, coprescription médicamenteuse.

Antiagrégants plaquettaires Aspirine: Inhibiteur irréversible de cyclo-oxygénase-1 (COX-1) qui catalyse la conversion d’acide arachidonique en prostaglandine (PG) précurseur de thromboxane A2 (TXA2) plaquettaire. L’effet biologique d’une faible dose d’aspirine sur la production de TXA2 est maximal dans les 4h suivant l’ingestion. Son délai d’action est bref, 60 minutes environ et son activité anti-agrégante persiste pendant toute la durée de vie de la plaquette, soit environ 8 à 10 jours. L’administration concomitante d’aspirine et d’AINS entraîne un défaut d’inhibition de la COX1 par l’aspirine. Clopidogrel (thiénopyridines): Prodrogue dégradée par des estérases en métabolites inactifs et en un composé actif de courte demi-vie, capable de se lier à un résidu cystéine du récepteur plaquettaire à ADP et ainsi inhiber ce récepteur à ADP de façon irréversible. Le clopidogrel se prend en une prise quotidienne per os de 75 mg

Surveillance La posologie d’HNF doit être adaptée à la réponse individuelle mesurée par un test de coagulation: TCA La zone thérapeutique correspond à un rapport TCA malade/ TCA témoin compris entre 2 et 3 Il est préférable d’adapter les posologies sur la base de l’activité anti-Xa circulante, qui doit être comprise entre 0.3 et 0.6 UI/ml La surveillance doit être fréquente, surtout à la phase initiale du traitement. NFS pour surveillance du taux des plaquettes vu le risque de thrombopénie héparino-induite (THI) surtout avec l’HNF. La réponse individuelle aux AVK est très variable, ce qui impose l’adaptation par un test de biologie: INR. C’est l’expression du temps de Quick par le rapport des temps patient/ témoin. La zone thérapeutique à l’équilibre est définie par un INR entre 2 et 3 ( 3 et 4.5 dans certaines indications cardiologiques). La surveillance est au minimum mensuelle.

CONCLUSION Les limites des AAP sont leur impact clinique limité, leur délai d’action qui peut être long, la variabilité de leur réponse biologique et l’inhibition irréversible de la fonction plaquettaire qui a une importance particulière dans un contexte péri-opératoire. Les limites des AC actuels ont justifié la recherche de nouveaux médicaments, en particuliers des inhibiteurs directs de la thrombine (IIa) ou du facteur Xa pour augmenter ainsi la marge de choix thérapeutique fonction du terrain et de l’indication.