Évaluation des pratiques professionnelles et psychothérapies Réunion du 3 mars 2006 de la FFP J.M. Thurin* avec la participation de X. Briffault** École de psychosomatique (Association membre de la FFP) www.ecole-psychosomatique.org * Psychiatre-Psychanalyste. Membre du groupe EPP de la FFP et de la FSM ** Chercheur CNRS - Cesame Paris V.

Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie Reformulation En quoi la psychothérapie est-elle concernée par l’EPP ? (l’une des deux principales thérapies de la psychiatrie (OMS, 2001)) Comment envisager une démarche EPP ? ex : répondre aux questions posées dans le « référentiel d’auto-évaluation des pratiques en psychiatrie » - Dossier du patient(HAS, 2005) Plus généralement, peut-on concevoir que l’évaluation des pratiques professionnelles s’inscrive dans une action collective de production et de diffusion des connaissances ? 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

EPP : démarche et objectifs selon le décret du 14 avril 2005 Un regard du clinicien sur sa pratique Mettant en relation sa démarche avec des références (établies comment ?) Dans le but d’une amélioration de la qualité et du rapport coût-efficacité 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Une application de l’EPP à la psychothérapie dans le référentiel « dossier du praticien* » Q8 : Trouve-t-on dans le dossier les notes participant à la démarche diagnostique ? « Tout praticien doit enregistrer à chaque rencontre les informations (verbales ou épistolaires) et les éléments ayant participé à la démarche diagnostique » (!!!) Q10 : Trouve-t-on dans le dossier les éléments de la discussion et de l’indication d’une psychothérapie et, en ce cas, du type de psychothérapie retenue ? L’absence de prise en charge psychothérapeutique est-elle notée ? *Psychiatres à exercice libéral exclusif ou mixte 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Discussion et indication de psychothérapie Décision du praticien éclairée Par sa formation Par son expérience La demande du patient Le contexte des possibilités, de la motivation du patient, de celle du praticien, du réseau de collaboration existant, etc. L’avis d’un collègue … Et par des références externes existantes (EBM) 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Discussion et indication de psychothérapie Reste donc la question des références externes issues de l’EBM (à moins que l’on ne se réfère à la presse) La psychanalyse pour soulager les névroses Les thérapies comportementales pour apprendre à guérir L'hypnose pour faire parler le bon inconscient Les thérapies familiales pour désamorcer les crises La gestalt pour se libérer 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

EBM des vingt dernières années Sur quoi repose-t-elle dans les faits ? Pour l’essentiel, sur des études expérimentales portant sur des troubles DSM isolés traités dans des conditions contrôlées. Où peut-elle conduire ? A un double piège celui de la réduction, celui de l’absence de données (psychothérapies complexes) : l’absence de données ne signifie pas absence d’efficacité, mais jusqu’où ce principe peut-il être appliqué et que met-on à la place ? A une conduite thérapeutique inadaptée. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Un exemple concernant l’ESPT Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Primary Care Algorithm 2. Évaluer la dangerosité vis à vis de lui/des autres sur la base de l’observation [C] 3. Évaluer l'environnement par rapport aux menaces à venir et le protéger d’agressions ultérieures [C] 1. Le patient se présente en soin primaire avec des symptômes d’ESPT (inventaire positif ou antérieurement diagnostiqué) [A] [B]. Évaluation - Histoire : psychiatrique, médicale, conjugale, familiale, militaire, passée, d'abus physique ou sexuel, d'utilisation de médicaments ou de substances, et de vie spirituelle - Histoire traumatique et durée - Inventaire des médicaments (incluant la surconsommation de médicaments et herbes) - Évaluation avec la famille ou des proches - tests PE et de laboratoire - preuve du traumatisme - Évaluation et assurance de la sécurité de soi/ des autres - Évaluation de l'environnement pour des menaces à venir [D] 4. Patient dangereux pour lui/les autres, en danger, ou médicalement instable ? 5. Lui fournir soin approprié ou le référer pour stabilisation ; suivre le mandats légaux O N 6. Obtenir l’histoire et l’observation médicales, l’examen physique ; MSE ; évaluation psychosociale et test de laboratoire appropriés [D] Évaluer sa fonction et sa capacité de payer [E] Évaluer les facteurs de risque [F] 9. Existe-t-il des problèmes mentaux sévères/ instables ? Un ESPT sévère/instable ? [I, J] 10. Collaborer avec le patient 11. Référent préféré patient/fournisseur ? [K] 7. Symptômes cliniques significatifs suggérant ESPT ou ESA ? [G] 8. Résumer les problèmes discuter des options thérapeutiques avec la famille du patient [H] N O 14. Suivi comme indiqué Faire un bilan annuel de l'ESPT 13. Envisager une consultation avec la spécialité de santé mentale Traiter les symptômes spécifiques d'ESPT [L] Collaborer avec les membres de l'équipe de santé (RCS, Chaplain) [M] Aborder le problème de la capacité de régler ce qui est dû. 12. Proposer au référent de spécialité de santé mentale de coordonner le soin du patient [K] 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Et les recommandations associées Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Primary Care Algorithm Interventions pharmacologiques : - - - Interventions psychothérapiques pour l’ESA/ESPT Bénéfice significatif . Un certain bénéfice Thérapie cognitive [A] . Séance d’imagerie [B] Thérapie d’exposition [A] . Thérapie psychodynamique [B] Formation à l’introduction de stress [A] . EMDR [A] . Éducation du patient ESPT [I] Niveau de recommandation : A - Forte B - Utile/Efficace I - Preuve insuffisante 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie Échange de courriers … Publiés dans le J Consult Psychiatry 2000 61(10):787-788 Les Drs Saporta, Plakun et E R Shapiro s’étonnent de trouver les psychothérapies psychodynamiques perdues parmi les thérapies secondaires alors qu’elles paraissent indispensables dans le traitement des séquelles complexes des abus et négligences durant l’enfance, et sont utilisées dans un centre de référence pour le traitement des cas réfractaires aux traitement antérieurs. Les Drs Foa et al. répondent qu’effectivement il peut y avoir un biais en faveur des cliniciens actifs dans la recherche. Les experts sélectionnés l’ont été en fonction de leur expérience personnelle, leur recherche et leur connaissance de la littérature ainsi que leur appartenance à l’AABT. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie AABT : association américaine de thérapie comportementale

Compléments d’information (1) Exclusion des études cliniques à cause des comorbidités « Les populations cliniques ont davantage tendance à inclure des patients avec un ESPT complexe. Les patients présentant cette forme complexe d’ESPT se sont avérés avoir une moyenne de 4 comorbidités ou plus au DSM et une haute probabilité de réunir les critères de 1 ou plusieurs troubles de la personnalité. La plupart des études, qu'elles concernent les traitements médicamenteux ou la psychothérapie de l'ESPT, n'avaient pas recruté des populations représentatives parce que les patients avec un ESPT complexe avaient été exclus en raison de leurs comorbidités. Recommandation : Il est essentiel dans les futures études d'inclure ces patients parce qu'ils représentent une grande quantité des patients auxquels les cliniciens sont confrontés dans leur pratique quotidienne, et qu'il n'existe ainsi pas d'études scientifiques pour guider le traitement »1. 1. Complex Posttraumatic Stress Disorder  Wayne J. Katon, MD Medscape http://www.medscape.com/viewarticle/418736    3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Compléments d’information (2) « Faux négatifs » « L'absence de sensibilité de la mise en relation d'un événement de vie traumatique avec le diagnostic d'ESPT a été récemment démontrée dans une étude clinique de 409 admissions consécutives de femmes dans un service de psychiatrie générale. Alors que 45% de l'échantillon total avait rapporté une forme d'abus durant l'enfance et que 22% d'entre elles avaient subi au moins une agression sexuelle à l'âge adulte, une analyse des rapports médicaux a montré que le diagnostic d'ESPT n'a été attribué à aucune patiente comme diagnostic primaire et que seuls deux patientes l'ont eu comme diagnostic secondaire. Ce taux de "faux négatifs" peut survenir parce que les cliniciens qui admettent des patients très perturbés dans les hôpitaux psychiatriques généraux tendent à se focaliser sur la psychopathologie émergente nécessitant l'admission (p.e., psychose, dépression suicidaire) sans évaluer sa relation avec l'histoire du patient »2. 2. Comorbidity Of DSM-IV Disorders Among Women Experiencing Traumatic Events M. Cloitre http://www.ncptsd.va.gov/publications/cq/v7/n3/womenco.html?printable=yes 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Mettre l’EPP au service de la pratique professionnelle Ces éléments illustrent le risque pour le soin des patients que porte l’application sans discernement de référentiels issus de la recherche expérimentale et l’absence de référentiels issus de la pratique clinique éclairée. L’EPP peut être une occasion de revenir sur la clinique en conditions naturelles et de l’utiliser pour aller vers une qualité qui prenne en compte la complexité des cas et des situations. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie Comment faire ? Collecter des cas de façon systématique, en respectant les critères de fiabilité suivants Adopter un format général de recueil et d’organisation des données, concernant le diagnostic, les objectifs, la décision thérapeutique, puis le déroulement de la psychothérapie. Constituer des groupes de pairs (3-4) pour discuter de ces cas. Outre l’intérêt de la confrontation, ils permettent d’établir une fidélité interjuges. Situer leurs différences avec les cas « purs » et leurs implications cliniques Concrètement, chaque clinicien volontaire participant à un groupe de pairs choisit 2 cas dans sa pratique qu’il va suivre de façon systématique pendant un an. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Fonctionnement des groupes de pairs I. la formulation de cas Ia. A la suite d’échanges à propos de l’élaboration diagnostique et des processus de décision thérapeutique. Ib. Chaque clinicien transmet le contenu des 3 premières séances de chaque cas à chacun des membres du groupe avec 3 questions : quel diagnostic psychopathologique, quels objectifs, quelles stratégies ? Ic. Après mise en relation et discussion des réponses, les hypothèses, les objectifs et la stratégie sont confirmés et actés dans un premier document : la formulation de cas 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Fonctionnement des groupes de pairs II. Le processus : caractériser la psychothérapie IIa. Discussion du déroulement de la psychothérapie IIb. Formalisation de ce déroulement tous les trois mois et/ou en cas de période critique IIc. A chacune de ces étapes, un nouveau document est établi. III. La terminaison ou la situation à un an. Nouvelle formulation du cas. Discussion de l’évolution et des choix techniques. Discussion des explications. Implications 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Aux portes de la recherche Proposer à des groupes de pairs candidats une démarche méthodologique pouvant participer à une recherche multicentrique en réseau. Les études pragmatiques de cas 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

L’étude pragmatique de cas Trois caractéristiques principales A toujours lieu dans le contexte d’un projet humain particulier. Ce projet vise à remédier à une pathologie psychosociale et/ou à promouvoir la santé psychosociale. Est une description narrative systématique et détaillée du client particulier auquel on vient en aide, de la nature du problème du client, du type de service qui est offert, de la théorie qui justifie l'approche, du processus selon lequel le service est fourni, de l'évaluation qualitative et quantitative des résultats du programme dans la résolution des problèmes du client, de la manière dont les résultats sont conceptuellement et fonctionnellement reliés à la théorie et au processus. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

L’étude pragmatique de cas Est particulièrement adaptée à l’étude des processus et des résultats dans des orientations thérapeutiques telles que orientations psycho-dynamique, expérientielles, les thérapies familiales, qui ne se prêtent pas aussi bien aux études « d'efficacité potentielle » que les thérapies cognitivo-comportementales. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

L’étude pragmatique de cas + collection dans base Possibilité d’un élargissement de l’expérience individuelle L'étude de cas pragmatique a la capacité de généraliser de façon inductive d'un dispositif à un autre Cette induction est rendue possible par le principe d'organisation de la méthode, consistant à organiser des études de cas de programmes ayant des buts similaires dans des bases de données informatisées. Au fur et à mesure que le nombre de cas dans la base de données augmente, la probabilité qu'un cas spécifique pertinent pour une cible particulière existe dans la base de données augmente elle aussi Possibilité de comparaisons fines, ouverture de recherches Partant de ce cas type, une réponse divergente d’un cas analogue pose la question des facteurs qui peuvent être impliqués : liés au thérapeute, au patient, à la rencontre patient-thérapeute, à des facteurs situationnels. Quels processus systémiques parmi les facteurs contribuent aux résultats observés Des séries de cas à résultats supérieurs ou inférieurs définissent des nouvelles typologies 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie Un clivage apparent Xavier Briffault 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Normalisation ou singularité Axe 1 du DSM Cure analytique Simplification Etudes de groupe Diagnostics catégoriels Instruments quantitatifs Complexité Etudes de cas uniques Diagnostics psychopathologiques Instruments qualitatifs Normalisation ou Singularité Facile à partager Facile à comparer Facile à prouver… Grande richesse… …Difficile à partager Difficile à comparer Difficile à prouver … pas grand chose. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Ni normalisation, ni singularité 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Formalisation et singularité Une métaphore : l’échelle cartographique Des représentations pragmatiques (en relation à un objectif donné) de plus en plus schématiques 1/500ème 1/25000ème 1/500000ème 1/2000000ème Trajet en avion Découverte des petites subtilités 1/1 : Le réel : inatteignable, indescriptible 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie Les objectifs Utiliser la clinique en conditions naturelles et les gisements de connaissances pour aller vers une qualité qui prenne en compte la complexité Favoriser le partage d’expériences et de connaissances et la création de référentiel entre praticiens, par les praticiens eux-mêmes. Atteindre les niveaux de preuve du « gold standard » sans tomber dans le réductionnisme. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie Les moyens La mise en commun d’études de cas uniques multiples Une structure multi-niveaux d’explicitation et de présentation des cas Un outillage informatique permettant la collecte, le partage, la recherche et le travail collectif à partir des cas uniques. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Eléments quantitatifs Axe I : Tb adaptation avec dépression + anxiété : F 43.22 [309.28] (chronique) Eléments catégoriels Axe II. Personnalité évitante F60.6 [301.82] Axe III. Fibromyalgies +Troubles neurovégétatifs Axe IV. Stress psychosociaux extrêmes l’année précédente Axe V. Évaluation globale de fonctionnement : EGF = 31-40 10 20 30 40 50 60 global autonomie Symptômes Malaise Entourage Capacités Relations Intérêts Eléments quantitatifs ESM Formulation du Cas Symptômes et problèmes : tristesse, troubles somatiques et neurovégétatifs, anxiété généralisée,., relations interpersonnelles difficiles.; insécurité générale. Difficulté à construire un lien durable. Forte culpabilité. Événements stressants et précipitants, contexte : chômage récent, plusieurs décès dans la famille, risque d’être sans ressources financières. A déjà fait plusieurs psychothérapies, est sous traitement antidépresseur Événement de vie ou stress prédisposant : séparation précoce bébé, xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Développement (identité, relations objet, …), Conflits, : Angoisse d’abandon xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Mécanismes défense, dynamique du fonctionnement et des troubles : évitement, actes de rupture, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Buts du traitement : réduire la dépression , repères vers structuration du moi et construction identité, travail imagos (gentille-méchante), terreur, séparations, les relations affect-sentiment-représentation.  Stratégies thérapeutiques : établir le cadre, attitude de présence ferme (handling-holding), soutien-expression, interprétations dans la situation. Eléments qualitatifs structurés Diagnostic intuitif Dépression, Somatisation, Troubles de la personnalité Contenu des séances, notes du thérapeute Réel 3/03/2006 La personne : inatteignable, indescriptible Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie La psychothérapie : ~inatteignable, ~indescriptible

Construire des référentiels À partir de ces données naturalistes systématisées portant sur populations de patients cliniquement représentatifs Discuter des situations particulières : début de cure psychothérapique, fin de cure et stagnation dans la cure, problèmes psychologiques multiples et chroniques … Extraire les options de psychothérapies ou autres stratégies thérapeutiques en relation aux troubles, à l’histoire, aux configurations relationnelles établies, au contexte du patient, les confronter à la bibliographie à ce sujet. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie

Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie Perspectives Modèle de la « maison verte », des « groupes Balint » Un modèle reproductible dans les groupes de pairs qui s’approprient une méthode de travail. Notre groupe est prêt à mettre à disposition de ceux qui sont intéressés les bases logistiques nécessaires. 3/03/2006 Journée EPP de la Fédération Française de Psychiatrie