Hémorragie de la délivrance Dr BOUKOUR

I. Définition: La délivrance est caractérisée par le décollement et l’expulsion du placenta, du cordon et des membranes suite à la reprise des contractions utérines qui ont lieu quelques minutes après l’expulsion du nouveau-né. Il s’agit d’une période sensible car elle est accompagnée de saignements qui peuvent parfois être très importants. . Ainsi, quand ces derniers dépassent 500 m(hémorragie physiologique), on parle alors d’ hémorragie de la délivrance.  On estime la fréquence de cette dernière à 5% des accouchements. Compte tenu de sa potentielle gravité, celle-ci nécessite une prise en charge obstétricale et anesthésique rapide et organisée. L'hémorragie grave de la délivrance c'est à dire supérieure à 1 000 ml entraîne un retentissement important sur l'état général maternel et impose un traitement d'urgence parfaitement bien codifié sinon s'installe un syndrome de défibrination gravissime (CIVD).

Problèmes: Les estimations du volume de sang perdu sont en deçà de la réalité, et ne correspondent souvent qu’à la moitié de la quantité de sang effectivement perdue. • Le sang est mélangé à du liquide amniotique et parfois aux urines. Il est répandu sur des compresses, des serviettes et des linges, et sur le sol. • L’importance que peut avoir une hémorragie pour une femme est fonction du taux d’hémoglobine de celle-ci. • Une femme qui a un taux d’hémoglobine normal peut supporter une perte de sang qui serait fatale à une femme anémique. • Le saignement peut être distillant et durer plusieurs heures de sorte qu’il arrive qu’on ne diagnostic pas l’affection avant que la patiente entre subitement en état de choc. • Il faut surveiller attentivement toutes les accouchées récentes pour déterminer lesquelles ont une hémorragie du post-partum.

III. Physiologie de la délivrance: II. Fréquence: II s'agit d'une situation obstétricale grave dont la fréquence varie de 11 à 25 % des accouchements . Les hémorragies graves représentant 1,3 % des accouchements. Ces hémorragies graves de la délivrance son responsables de 30 % de la mortalité maternelle. C'est la première cause des étiologies des décès maternels au cours de l'accouchement. III. Physiologie de la délivrance: Le mécanisme de la délivrance est triple avec trois temps successifs comprenant: +Le décollement placentaire. +La migration et l'expulsion du placenta. +L'hémostase utérine. Tout est réglé par la dynamique utérine .

a.Décollement placentaire: La rétraction utérine, est responsable du décollement placentaire qui met à nu de très nombreux orifices vasculaires, sources de l'hématome rétro-placentaire physiologique. b.Migration du placenta: Elle évolue en trois phases successives par étape; corporéale, segmentaire puis vaginale. c.Hémostase utérine: Trois facteurs interviennent pour l'hémostase utérine : +Facteur musculaire. +Facteur vasculaire. +Facteur hémostatique.

Facteur musculaire: C'est le mécanisme le plus important car il s'agit d'un système de verrouillage fondamental qui vient obturer les vaisseaux utérins dans le cours de leur traversée du myomètre ( ligature vivante) . Pour que ce phénomène agisse au maximum, il faut que l'utérus soit vide de placenta ou de caillots (+++). Facteur vasculaire: C'est un facteur adjuvant sur lequel il ne faut pas compter. Il existe une vasoconstriction réflexe au niveau des vaisseaux . Facteur hémostatique: La coagulation et l'organisation des caillots vient compléter et terminer l'oblitération des vaisseaux. Les deux derniers facteurs sont dépendants étroitement du premier qui est le facteur musculaire lié à la rétraction de l'utérus. Il s'agit là d'un phénomène fondamental qui ne donne sa pleine puissance que sur un utérus vide.

IV.Physiopathologie et retentissement: Le retentissement maternel de toute hémorragie de la délivrance dépend étroitement de l ’état hémodynamique et hématologique précédant immédiatement l'accouchement. En fin de grossesse un nouveau statut hémodynamique se met en place visant à: - Répondre aux besoins métaboliques materno-fœtaux. - Protéger des effets potentiellement dangereux de la gêne au retour veineux liée à l'augmentation du volume utérin. - Préserver la mère des conséquences de l'hémorragie inéluctable de l'accouchement. La volémie maternelle s'accroit tout au long de la grossesse. Les résistances vasculaires systémiques chutent de manière importante avec une diminution de la pression artérielle, très nette dès la fin du premier trimestre, avec réascension progressive. La fréquence cardiaque augmente.

Au cours de l'hémorragie - Soit il s'agit d'une hémorragie aiguë survenant sur un terrain normal. - Soit l'hémorragie se produit sur un terrain anémique préexistant à l'accouchement : l'Hémoglobine est inférieure ou égale à 11 g/100ml. Si hémorragie modérée entre 500 et 1 000 ml: Des variations minimes se produisent au niveau de la pression artérielle et du débit cardiaque, témoins d'une tolérance physiologique importante chez la femme enceinte. L'hypervolémie induite par la grossesse, le phénomène de rétraction utérine qui permet de réduire le contenant vasculaire tout en renvoyant 500 ml de sang dans le secteur circulant.

Au-delà de 1 000 ml: L'hypovolémie s'installe, soumise à des variantes individuelles. Les mécanismes physiologiques habituels sont vite dépassés et l'hémodynamique maternelle devient rapidement inefficace. L'ensemble de la réponse clinique et physiologique veille au maintien de la perfusion des organes vitaux (cerveau, foie et coeur). Lorsque les mécanismes compensatoires se trouvent débordés, survient la phase de choc, d'abord réversible car associée à des modifications purement fonctionnelles puis irréversible car s'accompagnant de lésions organiques. De plus, des troubles de défibrination peuvent survenir par perte des facteurs de coagulation et instalation d ’une CIVD.

IV. Etiologies: 1.Avant la délivrance (10 %): II y a un défaut de clivage et le décollement est incomplet. + Adhérence anormale: II existe une altération de la muqueuse utérine soit secondaire à des curetages antérieurs, soit parce qu'il existe des cicatrices (myomectomie, césarienne). Il s'agit d'un placenta dit accreta ou percreta. + Anomalie topographique: Le placenta est inséré de façon anormale soit sur le segment inférieur, soit sur la cloison d'un utérus mal formé . + Incarcération: Le placenta est enchatonné au niveau d'une corne utérine ou incarcéré au dessus d'un anneau de rétraction situé au niveau du segment inférieur.

2.Après la délivrance (90 %): + Inertie utérine: II existe une rétention d'un cotylédon placentaire ( hypertension - diabète) ou il existe un cotylédon aberrant . + Antécédents d'hémorragie de la délivrance. + Multiparité,obésité ou dystocie. + Surdistension utérine (macrosomie, hydramnios, grossesses multiples), + HRP et PP. +Un déclenchement artificiel du travail . + Une phase active longue , ou très courte (hyperkinétique.) ,travail prolongé. + Une césarienne réalisée en urgence. + Des extractions instrumentales difficiles associées à une épisiotomie. +L'utilisation d'anesthésiques halogènes. +Chorio-amniotite.

V. Clinique: + Troubles de la coagulation: C'est une cause absolument rarissime et il s'agit en fait d'un diagnostic d'exclusion. Ces troubles de la coagulation surviennent soit au cours de pathologie de la coagulation connue avant la grossesse, soit au cours d'un hématome rétroplacentaire. V. Clinique: 1. Signes fonctionnels: II s'agit le plus souvent d'une hémorragie externe brutale et très abondante survenant immédiatement après l'accouchement. Cette hémorragie est parfaitement indolore, faite de sang rouge avec de nombreux caillots. Elle représente le signe d'alarme. Son volume doit être apprécié de façon la plus exacte possible.

2. Signes généraux: Ils reflètent la tolérance maternelle à la spoliation sanguine et dépendent de l'état hémodynamique préalable ainsi que de l'importance de l'hémorragie. On observe toute une gamme de signes cliniques depuis l'intolérance maternelle simple jusqu'au choc hémorragique. La rapidité de constitution de l'hémorragie est parfois très impressionnante. Les altérations hémodynamiques peuvent conduire jusqu'à un choc hypovolémique où la pression artérielle est effondrée, le pouls très accéléré, la pâleur cutanée très importante associée à des sueurs, une sensation de soif intense et une angoisse.

3.Tolérance à l'hémorragie: Les modifications physiologiques de la grossesse préparent la femme à l'hémorragie de l'accouchement normal. Ces modifications concernent le volume circulant qui augmente progressivement au cours de la grossesse pour atteindre plus de 40 % en fin de grossesse. Cette augmentation concerne surtout le plasma que les globules rouges et permet de tolérer une hémorragie de l'ordre de 1 L. A ces modifications de volémie se surajoute une augmentation de la plupart des facteurs de coagulation réalisant une véritable  hypercoagulabilité équilibrée , avec une diminution des capacités de fibrinolyse. Ceci permet de répondre rapidement à l'hémorragie de l'accouchement, mais explique aussi la fréquence des coagulopathies de consommation(CIVD) lorsqu'un facteur extérieur, le plus souvent placentaire, pénètre dans la circulation maternelle.

4. Examen obstetrical: Il renvoie logiquement aux mécanismes mêmes de la délivrance. a. Origine placentaire: + Avant l'expulsion du placenta: II existe une rétention totale du placenta avec un utérus complétement mou. La remontée du corps utérin provoque une ascension du cordon ombilical, ce qui signe l'absence de clivage placentaire. + Après l'expulsion du placenta: II s'agit du tableau d'inertie utérine. Il faut vérifier la vacuité de l'utérus pour affirmer que ce dernier est l'unique responsable de la survenue de cette hémorragie. A l'examen, l'utérus est mou, peu contractile, avec un fond utérin nettement au-dessus de l'ombilic. Lors de l'expression utérine, de nombreux caillots sont expulsés et, à l'arrêt de cette dernière, le globe utérin de sécurité n'existe pas alors qu'il est le témoin habituel d'une rétraction utérine satisfaisante. Verifier l’intégrité du placenta..

b. Traumatisme de la voie génitale (+++): Des lésions de la voie génitale basse peuvent être associées à un accouchement normal mais surtout au cours de manoeuvres facilitant l'expulsion (ventouse ou forceps). Il faut en faire le diagnostic (+++). Il s'agit d'hémorragies contemporaines de la délivrance. Afin d'éliminer cette étiologie, il faut explorer très soigneusement tout le tractus génital : - Révision utérine. - Examen sous valves de la filière génitale (sous sédation) pour bien vérifier l'absence de déchirure du col utérin du vagin, ou noter la présence d'un hématome pelvigénital.

5. Complications: +Chocs hypovolémiques. + Syndrome de défîbrination: II s'agit d'une coagulation intravasculaire disséminée secondaire à la perte des facteurs de coagulation lors de l'hémorragie et du fibrinogène. La CIVD peut être favorisée par l'état de choc et survient d'autant plus aisément qu'il existe un retard au remplissage vasculaire. + Atteinte rénale: Elle est d'abord fonctionnelle et marquée par une oligo-anurie en rapport avec la chute de la filtration glomérulaire. L'atteinte rénale secondaire peut devenir organique par néphropathie tubulo-interstitielle aiguë ou par nécrose corticale, surtout si l'état de choc se prolonge ou s'il existe des troubles de l'hémostase.

VI. Traitement: 1 .Manœuvres Obstétricales: Les manoeuvres obstétricales doivent être réalisées sous anesthésie générale ou sous sédation;et dans des conditions d’aseptie rigoureuses;vessie vide;et éclairage adéquat+++. +Délivrance artificielle +Révision utérine. +Examen sous valve du tractus génital. +Massage de l'utérus;compression bimanuelle de l’uterus. +Compression de l'aorte abdominale:exercer une pression vers le bas avec le poing fermé directement à travers la paroi abdominale, le point de compression se situe juste au-dessus de l’ombilic et légèrement sur la gauche. Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé.

2. Moyens médicamenteux: +METHERGIN ou Méthylergométrine : 1 ampoule unique par voie IM, l'action débute après 10 minutes avec une durée d'efficacité sur la rétraction utérine d’une durée de 2 h. +SYNTOCINON ou ocytocine: L ’ action débute à 4 minutes avec une durée d'efficacité de 45 minutes. - 20 unités de SYNTOCINON dans 500 ml de glucose à 10 % avec un temps de passage de 30 minutes. -Syntocinon en intramural. 3.Moyens chirurgicaux: +L'hystérectomie d'hémostase + Ligatures vasculaires

3.Réanimation: Elle est absolument fondamentale. Prise en charge et surveillance de la parturiente: - Monitorage cardiorespiratoire et de la pression artérielle. - Deux voies veineuses de gros calibre. - Fiche de surveillance rapprochée. - Hémogramme ;coagulation complète;bilan biologique. - Commande de culots globulaires groupe iso-phénotypé. - Mise en place d'une antibiothérapie à large spectre. - Restauration et maintien de la volémie en utilisant des solutés de remplissage : . Cristalloïde (Ringer- Lactate, sérum salé). . Dérivés sanguins isogroupes et isophénotypés. -Traitement spécifique d'éventuels troubles de la coagulation : -Le contrôle d'efficacité est permanent, clinique (diurèse +++), paraclinique.

4.Conduite à tenir: +Rétention placentaire: Si le placenta n’a pas été expulsé,administrer 10 unités d’ocytocine en IM, si cela n’a pas encore été fait . + Ne pas administrer Methergin car cela provoque des contractions toniques de l’utérus qui pourraient retarder l’expulsion du placenta. +S’assurer que la patiente a la vessie vide. +Si la délivrance n’a toujours pas eu lieu après 30 minutes de stimulation à l’ocytocine, essayer d’exercer une traction mesurée sur le cordon et faire une délivrance artificielle. +Attention: Si les tissus sont très adhérents, il peut s’agir de placenta accreta. Si la patiente présente des signes d’infection;administrer des antibiotiques . (Betalactamines+metronidazol)

+Inertie utérine: Malgré un traitement bien conduit (utérus vide - perfusion de SYNTOCINON), le muscle utérin reste atone. Il faut absolument assurer une rétraction utérine permanente pour arrêter l'hémorragie et éviter l'apparition des troubles de coagulation par fuite des facteurs. On adjoint, le plus rapidement possible, en moins de 30 minutes, un autre utérotonique que l'on perfuse très rapidement (30 minutes) à renouveller si besoin. En cas d'échec de cette prise en charge c'est l'indication des autres moyens mis à notre disposition. - Soit l'état hémodynamique est précaire et il faudra recourir aux moyens chirurgicaux, - Soit l'état hémodynamique est conservé ;on continue le traitement médical; sous surveillance constante de l'Anesthésiste Réanimateur et de l'Obstétricien.

+Inversion utérine: • On dit que l’utérus est inversé lorsqu’il se retourne en doigt de gants pendant la délivrance. Il faut le repositionner immédiatement. Plus le temps passe, plus l’anneau de rétraction qui entoure l’utérus inversé devient rigide et plus l’utérus est engorgé de sang et risque de s’ischémier. Ne pas administrer d’ocytocique tant que l’inversion n’estpas corrigée. Si le saignement persiste après réduction , évaluer la qualité de la coagulation. Administrer une dose unique d’antibiotiques prophylactiques à la patiente après avoir corrigé l’inversion utérine : 2 g de Betalactamine en IV, plus 500 mg de métronidazole en perfusion.

VI.Conclusion: Les hémorragies de la délivrance sont des situations obstétricales qui mettent très rapidement en jeu le pronostic vital de la parturiante d ’autant plus si une anémie est préexistante. La réanimation est primordiale et absolumant déterminante. La prise en charge demande impérativement, une coopération très étroite entre différents acteurs. Il faut réunir une équipe complète comprenant : anesthésistes,obstétriciens, sages-femmes, infirmiers-anesthésistes, laboratoire d'hématologie, service de transfusion et bloc opératoire. L'absence d'un des acteurs, absolument indispensable pour la prise en charge de l'hémorragie de la délivrance, impose le transfert après avoir obtenu des conditions de sécurité parfaite. Deux grandes circonstances cliniques sont à individualiser en fonction de l'étiologie du saignement : +L’inertie utérine. +La retention placentaire.