L’accompagnement diététique à la chirurgie bariatrique Lamia ZINAÏ Diététicienne-Nutritionniste au COPAix

Définitions Obésité : excès de masse grasse entrainant des effets néfastes pour la santé (OMS 1997). IMC : Index de Masse Corporelle ou Body Mass Index (BMI)= Poids (Kg) / taille2(m2) Normalité : 18,5< IMC< 24,9 Surpoids : 24,9< IMC< 29,9 Obésité : >30

3 classes d’obésité Classe I : entre 30 et 34,9kg/m2 * Classe II : entre 35 et 39,9kg/m2* Classe III : > à 40kg/m2* Obésité morbide: IMC > 40kg/m2 dans tous les cas Ou IMC > 35kg/m2 avec co-morbidités (diabète, hypertension, apnées du sommeil…

Une opération pour maigrir, n’est-ce pas exagéré ? Prise en charge médicale souvent difficile et source d’échecs (15% à 1 an et à peine 5 % après 2 ans). Parcours jalonné de régimes pertes et reprises : yoyo Au delà d’une certaine surcharge, une pérennisation pondérale, seule la chirurgie est capable de casser ce cycle! La chirurgie bariatrique constitue le seul traitement de l’obésité morbide actuellement reconnu comme véritablement efficace : + Modifications des habitudes alimentaires + Activité physique régulière

Quelles techniques? La chirurgie bariatrique est pour le patient obèse une alternative thérapeutique qui donne de bons résultats. Elle s'articule autour de trois techniques principales: Restreindre les apports caloriques: On Réduire la taille de l’estomac (cellules à ghréline) et diminuer de l’appétit Diminuer la quantité d'aliments ingérés et créer une sensation de satiété. Diminuer la quantité d'aliments ingérés et créer une sensation de satiété. Anneau ajustable Sleeve gastrectomie

et faire en sorte que ces calories ne soient pas assimilées par l'organisme: Diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par l’organisme (court-circuit) Le bypass gastrique

Le parcours du patient en préopératoire Adressé par le chirurgien pour encadrement diététique Bilan préopératoire Décision d’intervention en concertation pluridisciplinaire Accord pour la chirurgie Préparation bien conduite de 3 à 6 mois

L’accompagnement diététique en préopératoire Le diagnostic éducatif: analyse des besoins et des attentes du patient +++ Apprendre à connaître le patient; Établir l’histoire pondérale; Faire le point sur ses connaissances diététiques et les idées reçues; Connaître les raisons et motivations de cette démarche.

Les compétences les plus utiles à acquérir (la définition d’un programme personnalisé) : Equilibrage alimentaire et modification des habitudes (relevé alimentaire+ration ); Stabilisation voire perte de poids afin d’améliorer la chirurgie; Travail sur la mastication et l’allongement de la durée du repas (couple mastication/satiété); Tester le fractionnement si contraintes; Engager le patient à la pratique d’une activité physique

Le bilan diététique Evaluation des ingesta par le biais d’une enquête alimentaire; Identifier les erreurs alimentaires actuelles Repérer les grignotages, hyperphagie … Exclure la présence de TCA Réitérer les bases de l’équilibre alimentaire; Evaluer la motivation et la compliance ; Fixer 2 ou 3 objectifs simples et réalistes; Aborder le postopératoire (aliments à prévoir, organisation…)  Présentation en RCP

Programmation de l’intervention Les conclusions de cette concertation sont formalisées et transcrites dans le dossier du patient puis communiquées au patient Programmation de l’intervention

La réalimentation: étape primordiale L'anneau gastrique ajustable Jour 0 : intervention: A jeun  Jour 1 : réalimentation (infusion, bouillon, laitage, compote sans sucre = 4 repas) Jour 2 : réalimentation (idem + viande mixée purée de légumes et de pommes de terre = 6 repas) Jour 3 et suivants : cf protocole de sortie La sleeve gastrectomie Jour 0 : A jeun Jour 1 : A jeun Jour 2 : réalimentation : infusion sans sucre et bouillon Jour 3 : réalimentation : infusion, laitage et compote sans sucre = 4 repas) A partir de J3 : Respecter 2 heures d’intervalle minimum entre chaque prise alimentaire Jour 4 : réalimentation : idem + viande mixée au bouillon et purée = 6 repas. Jour 5 et suivants : cf. protocole de sortie Le bypass gastrique Jour 3 : réalimentation: (infusion, laitage et compote sans sucre = 4 repas) Jour 4 : réalimentation :idem + viande mixée au bouillon et purée = 6 repas

La consultation en postopératoire immédiat Se déroule au chevet du patient Prendre des nouvelles du patient ; Explication du régime de sortie (protocole à 2 semaines) Régime pauvre en fibres, limité en graisses et en sucres. Texture mixée homogène. Répartition journalière ( +liste des aliments autorisés). Insister sur la prise des CNO Prise du RDV suivant.

Conseils généraux Manger au calme, lentement et bien mastiquer; Fractionner son alimentation ( 6 petits repas)≠ Grignoter Boire en dehors des repas; Arrêter de manger dès les premiers signes de satiété; Manger équilibré et varié ( [!]carences) Eviter les boissons gazeuses et l’alcool ([!]dilatation de la poche gastrique); Intégrer une activité physique régulière légère.

La consultation à 15 jours Au cabinet: Evaluation de la cinétique de perte de poids, nv IMC, relevé alimentaire précis (transcrit ds dossier patient) Aborder les difficultés rencontrées: tolérance alimentaire, aversions, blocages, vomissements et propositions correctives; Évolution progressive des quantités et textures; Activité physique douce (marche, gym…). Passage aux morceaux avec introduction progressive des aliments des plus tendres les plus durs. Couper les aliments entre les branches de la fourchette

La consultation à 30 jours Au cabinet: Evaluation de la cinétique de perte de poids, nv IMC, relevé alimentaire précis (transcrit ds dossier patient); Evaluation des apports protéiques : [!] CNO, l’enrichissement ( fromage, poudre de lait, œuf, jambon mixé) Hydratation +++ Désagréments: blocages, dumping + solutions correctives S’assurer de la présence d’une activité physique au quotidien

Mes conseils pratiques Eviter d’augmenter les portions  Aller progressivement vers une alimentation classique et équilibrée Pour éviter la dénutrition  Maintenir un apport en protéines adéquat (70-80g/j ) pr 1200kcal/j Pdj : 1 produit céréalier + 1 boisson 10h00 : 1produit laitier + 1 fruit Déjeuner : 80 – 100 g VPO +100 g de légumes + 100 g féculents. Goûter: idem 10h00 Dîner = déjeuner -Coucher : 1 produit laitier

Mes conseils pratiques Pour éviter les blocages progression dans la texture, éviter les aliments fibreux, élastiques… Pour éviter le dumping syndrome  éviter les aliments sucrés, gras ( gâteaux, sirops, bonbons…); Soyez vigilent  sur les modifications alimentaires (désintérêt, perte d’appétit/ pulsions) Bouger autant que possible !

Les consultations au long cours… Contribuent à la réussite de l’intervention Fixées à la demande du patient ; But : motiver et encadrer le patient pour atteindre ses objectifs ; Réitérer les conseils diététiques ; Rechercher des signes cliniques de dénutrition ou de carence vitaminique ; Evaluer l’hydratation ; Renforcer le message de l’activité physique.

Le COPAix c’est aussi: Des groupes de paroles Offrir un espace de parole aux patients; Informer le patient; Permettre aux patients de partager leurs expériences et leurs difficultés. Des randonnées pédagogiques (les beaux jours!)

Conclusion Le suivi et la prise en charge diététique du patient après l’intervention doivent être assurés la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives. Le suivi éducatif établi en préopératoire au plan diététique et de l’activité physique doit être poursuivi.

Je vous remercie de votre attention