LE(S) DIABETE(S) SUCRE(S) Pr S Christin-Maitre Saint-Antoine

« Le diabète consiste en une liquéfaction des chairs et des parties solides du corps dans l’urine. .. Les reins et la vessie ne cessent d’émettre de l’urine, comme si les aqueducs étaient grands ouverts. » Arétée de Capadoce 80-200

LE DIABETE SUCRE N’ EST PAS LE DIABETE INSIPIDE

L’hyperglycémie et donc la glycosurie crée une hyperosmolarité urinaire et donc une augmentation de la diurèse avec déshydratation

DEFINITION DU DIABETE Glycémie à jeûn > 1,26 g/l (7 mmol/l) Et/ou Glycémie postprandiale ou au hasard > 2g/l (11 mmol/l) A DEUX REPRISES

DEFINITION DU DIABETE Glycémie à jeûn > 1,26 g/l (7 mmol/l) Et/ou Glycémie postprandiale ou au hasard > 2g/l (11 mmol/l) A DEUX REPRISES Pas de nécessité d’Hyperglycémie provoquée orale pour le diagnostic ADA 1997

DEFINITION DU DIABETE PAS DE NECESSITE D’HbA1C dans la définition du diabète (hémoglobine glycosylée, reflet de la moyenne de la glycémie sur 3 mois)

DEFINITION Glycémie Normale Glycémie à jeûn < 1,1g/l (Glycémie 2h de l’Hyperglycémie provoquée orale avec 75 g<1,40 g/l )

DEFINITION Intolérance aux hydrates de carbone Glycémie à jeûn > 1,1g/l et <1,26g/l Glycémie 2h de l’HGPO >1,40 g/l < 2g/l (11 mmol/l) 1/3 deviendront diabétiques

300 millions de personnes dans le monde

> 10 formes de diabètes sucrés

10 formes de diabètes sucrés Ne plus parler de Diabète « insulinodépendant » Diabète « non insulinodépendant » MAIS TYPE 1 ET TYPE 2

Diabète de type 1: 5 à 10% des diabètes DU A UNE CARENCE EN INSULINE

Diabète de type 1: 5 à 10% des diabètes DU A UNE CARENCE EN INSULINE type 1A : destruction des cellules  d’origine autoimmune : 95% ++++ type 1B : non autoimmun : 5%

D’après Fajans SS N Engl J Med 2001; 345: 971 Cellule pancréatique GLUT 1 GLUT 2 D’après Fajans SS N Engl J Med 2001; 345: 971

Diabète de type 1 = AUTO-IMMUN anticorps anti-ilôts de Langherans anticorps anti-GAD (décarboxylase de l’acide glutamique) anticorps anti- IA2 (Insulinoma associated protein 2 = tyrosine phosphatase IA-2 ) anticorps anti-insuline

Un taux positif d’anticorps signe le diabète de type 1 Un taux négatif n’exclut pas le diagnostic de diabète de type 1

Diabète de type 1 = auto-immun Chez un sujet génétiquement prédisposé Déclenché par des facteurs environnementaux Progression sur quelques mois

Diabète de type 1 = auto-immun « sujet jeune » mais tout âge possible typiquement avant l’âge de 40 ans

Diabète de type 1 = auto-immun « sujet jeune » mais tout âge possible typiquement avant l’âge de 40 ans sujet mince évolution souvent rapide pas de cas dans la famille

SYNDROME CARDINAL : Syndrome polyuropolydipsique (plus de 4 litres par 24 heures) Amaigrissement Asthénie

Diabète de type 1 : signes cliniques Augmentation de la diurèse diurne et nocturne souvent supérieure à 4 litres /24 heures Sensation de soif Vision trouble

Diabète de type 1 : signes cliniques Perte de poids : Initiale : déplétion hydrique, déplétion des stocks de glycogène et de triglycérides Chronique : réduction de la masse musculaire car acides aminés se transforment en glucose et en corps cétoniques

Diabète de type 1 : signes cliniques Diminution du volume plasmatique : Vertiges Hypotension orthostatique Asthénie conséquence de la perte de K et du catabolisme protidique

Diabète de type 1 : signes cliniques Paresthésies au moment du diagnostic surtout au niveau des membres inférieurs Par neurotoxicité de l’hyperglycémie chronique

Léonard Thompson 1922 1er patient traité par insuline

Si le déficit en insuline est sévère et rapide : tableau plus brutal Diabète de type 1 Si le déficit en insuline est sévère et rapide : tableau plus brutal Acidocétose augmente la déshydratation et l’hyperosmolarité => Anorexie, nausées, vomissements => Douleurs abdominales : tableau pseudo-appendiculaire

AU MAXIMUM ACIDOCETOSE : Accumulation de corps cétoniques Hyperglycémie Accumulation de corps cétoniques

> 10 formes de diabètes sucrés Diabète de type 1 Diabète de type 2 : le plus fréquent ++

Diabète de type 2 : le plus fréquent ++ 135 millions de sujets dans le monde > 90% des diabètes 5% de la population en France

Nombre de diabétiques diagnostiqués

Diabète de type 2 : le plus fréquent ++ - diagnostic sur prise de sang systématique âge en moyenne 60 ans - le plus souvent surcharge pondérale - ATCD familiaux de diabète

Depuis quelques années le diabète de type 2 atteint Aussi les enfants et les adolescents….

Diabète de type 2 :

Diabète de type 2 : - Anomalie du pic précoce d’insulinosécrétion - Insulinorésistance dans le muscle et le tissu adipeux - Anomalie de l’effet de l’insuline dans le foie qui augmente la production hépatique de glucose

Diabète de type 2 : modes de découverte glycémie systématique lors d’un bilan de santé ++++ complication : rétinopathie, néphropathie, macroangiopathie, neuropathie

ATTENTION Diabète de type africain Origine génétique ? Acidocétose initiale Anticorps négatifs, échographie abdominale normale Sevrage en insuline possible en quelques semaines

> 10 formes de diabètes sucrés Diabète de type 1 Diabète de type 2 Diabète d’origine génétique

Diabètes d’origine génétique : monogénique diabète MODY Maturity Onset Diabetes of the Young 1 à 5% de tous les diabètes 6 types différents identifiés à ce jour autosomique dominant début avant 25 ans sans acidocétose Fajans SS N Engl J Med 2001; 345: 971

HNF-4 hepatic nuclear factor Glucokinase HNF-1  IPF-1 insulin promoter factor 1 HNF-1  Neuro D1

D’après Fajans SS N Engl J Med 2001; 345: 971 Cellule pancréatique D’après Fajans SS N Engl J Med 2001; 345: 971

Diabète de type mitochondrial 0.5-2.8 % diabète surdité neurosensorielle transmis par la mère mt DNA 3243 codant pour un tRNA Leu Ann Intern Med 2001; 134: 721 myopathie, encéphalopathie, acidose lactique = syndrome MELAS

Diabète par défaut génétique de l’action de l’insuline exceptionnel Mutation du gène du récepteur de l’insuline Mutation du gène de l’insuline

> 10 formes de diabètes sucrés Diabète de type 1 Diabète de type 2 Diabète d’origine génétique Diabète secondaire à une anomalie exocrine du pancréas

Diabètes secondaires à une anomalie du pancréas exocrine : pancréatite chronique calcifiante pancréatectomie K pancréas mucoviscidose hémochromatose (diabète présent 50% des sujets au moment du diagnostic)

> 10 formes de diabètes sucrés Diabète de type 1 Diabète de type 2 Diabète d’origine génétique Diabète secondaire à une anomalie exocrine du pancréas Diabète secondaire à une pathologie endocrinienne

à une pathologie endocrinienne Diabètes secondaires à une pathologie endocrinienne acromégalie (GH) maladie de Cushing (cortisol) phéochromocytome (catécholamines) glucagonome (glucagon) hyperthyroïdie..

> 10 formes de diabètes sucrés Diabète de type 1 Diabète de type 2 Diabète d’origine génétique Diabète secondaire à une anomalie exocrine du pancréas Diabète secondaire à une pathologie endocrinienne Diabète secondaire à des traitements

Diabètes secondaires à des traitements corticoïdes diurétiques thiazidiques inhibiteurs de protéases béta bloquants cyclosporine, tacrolimus …

CONCLUSIONS Type 1 autoimmun : 5-10% ++ Type 2 90 % ++++ origine génétique 2 à 3% origine pancréatique origine endocrinienne origine médicamenteuse

COMPLICATIONS AIGUES DU DIABETE

Complications aigues du diabète : coma potentiel Acidocétose Hyperosmolarité Acidose lactique Hypoglycémie secondaire au traitement

Acidocétose Elle peut être révélatrice du diabète de type 1 Elle peut survenir lors d’une complication quelque soit le type de diabète (ex: Infarctus du myocarde) Elle est mortelle dans 5% des cas Toujours rechercher un facteur de décompensation (infection, problème de compliance)

Acidocétose Précédée d’1 ou 2 jours de polyurie, soif, asthénie, nausées, vomissements Odeur cétonique de l’haleine +++ Dyspnée, polypnée, tachypnée ( Kussmaul) Hypotension, tachycardie Douleurs abdominales ++++

Acidocétose : coma potentiel Troubles de conscience, coma (seuil variable)

Acidocétose Hyperglycémie Glycosurie +++ Cétonurie à la bandelette +,++,+++ NE PAS CONFONDRE AVEC LA CETOSE DE JEÛNE Cétonémie Bicarbonates bas (5-15 mmol/l) Potassium normal ou plutôt élevé (5 à 8 mmol/l) malgré la déplétion globale en K

Acidocétose pH < 7,2 pCO2 basse par hyperventilation (15 à 20 mm Hg) Amylase peut être élevée, non spécifique

Acidocétose C’est une urgence thérapeutique : INSULINE +++

Hyperosmolarité : coma potentiel Hyperglycémie sévère, hyperosmolarité, déshydratation MAIS Pas d’acidocétose Sujet âgé, porteur d’un diabète de type 2 Léthargie, confusion, coma si osm>330

Hyperosmolarité : circonstances déclenchantes Survenue d’une Insuffisance rénale Survenue d’une Insuffisance cardiaque

Hyperosmolarité Pas d’acidocétose car résidu d’insuline sécrété Pas de lipolyse Pas d’accumulation de corps cétoniques

Hyperosmolarité Début insidieux Notion de déficit d’apports hydriques Déshydratation profonde +++

Hyperosmolarité : coma potentiel Hyperglycémie sévère : 8 à 24 g/l Dans les formes peu sévères : Hyponatrémie de dilution et de perte urinaire (120-125 mmol/l) Dans les formes sévères : Na > 130 mmol/L

Acidose lactique : coma potentiel Accumulation de lactates > 5 mmol/l Trou anionique > 15 mmol/l (Na-(bicar + Cl)) Métabolisme du glucose en anaérobie Sous traitement par biguanides

Acidose lactique : coma potentiel Hyperventilation confusion mentale Glycémie normale, basse ou élevée Bicarbonates et pH bas Mortel dans 20 à 30% des cas

Hypoglycémie : coma potentiel glycémie < 0,5 g/l (2,2 mmol/l) secondaire à un traitement par insuline ou par sulfamides hypoglycémiants

CONCLUSIONS 1. Acidocétose souvent révélatrice d’un diabète de type 1 = carence aigue en insuline 2. Hyperosmolarité le plus souvent chez sujet agé avec un diabète de type 2, déshydratation 3. Acidose lactique : lors d’un traitement par biguanides, rare mais mortelle 4. Hypoglycémies chez sujet sous insuline ou sous sulfamides