ADENOCARCINOME DE L’ENDOMETRE Dr Yan Ansquer Hôpital Louis Mourier Faculté Bichat Claude Bernard DIU de formation complémentaire en gynécologie Obstétrique pour les Médecins Généralistes

CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC Cancer de l’endomètre CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC Madame G, 55 ans, ménopausée à 50 ans et sous THS depuis consulte pour… Métrorragies post ménopausiques

CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC Cancer de l’endomètre AUTRES CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC 20 à 25% des cas sont diagnostiqués avant la ménopause - ménométrorragies bilan infertilité pièce d’hystérectomie

Cancer de l’endomètre EPIDEMIOLOGIE C’est le cancer gynécologique le plus fréquent dans les pays développés N pour 100 000 femmes et par an

FACTEURS DE RISQUE Obésité (X3) Nulliparité (X2) Hypertension (X1,5) Cancer de l’endomètre FACTEURS DE RISQUE Obésité (X3) Nulliparité (X2) Hypertension (X1,5) Diabète (X3) Ménopause tardive (>52 ans) (X2,5) Oestrogènes sans progestérone (X4-15) Tamoxifène (2,5-9)

FACTEURS DE RISQUES Cancer de type 1: Cancer de type 2: Cancer de l’endomètre FACTEURS DE RISQUES Cancer de type 1: 80 à 85% des cas Tumeur estrogéno-dépendante, bas grade, souvent associée à une hyperplasie endométriale FDR: Obésité, diabète, nulliparité, HTA, ménopause tardive, Exposition aux estrogènes sans progestérone Cancer de type 2: Non dépendant des estrogènes, femme plus âgée, haut grade, tumeur aggressive

EXAMEN CLINIQUE Que recherchez vous à l’examen clinique chez Madame G? Cancer de l’endomètre EXAMEN CLINIQUE Que recherchez vous à l’examen clinique chez Madame G? Speculum: Eliminer une cause cervicale Frottis systématique Biopsie à la canule de Novak Toucher vaginal: utérus parfois augmenté de volume

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Cancer de l’endomètre EXAMENS COMPLEMENTAIRES Qu’attendez vous de l’échographie pelvienne chez Madame G? Echographie pelvienne Epaisseur de la muqueuse (<5 mm en post ménopause)

DIAGNOSTIC POSITIF Comment confirmez vous le diagnostic chez Madame G? Cancer de l’endomètre DIAGNOSTIC POSITIF Comment confirmez vous le diagnostic chez Madame G? Biopsie à la canule de Novak Hystéroscopie diagnostique avec biopsie dirigée Hystéroscopie curetage sous anesthésie générale

TYPES HISTOLOGIQUES TYPE N (%) Endométrioïde Adénosquameux Mucineux Cancer de l’endomètre TYPES HISTOLOGIQUES TYPE N (%) Endométrioïde Adénosquameux Mucineux Sero-papillaire Cellules claires Squameux Autres 3769 (87,4%) 191 (4,4%) 26 (0,6%) 127 (2,9%) 94 (2,2%) 7 (0,2%) 98 (2,3%) Pecorelli. J Epidemiol Biostat 1998

BILAN D’ EXTENSION Quel bilan d’extension precrivezvous à Madame G? Cancer de l’endomètre BILAN D’ EXTENSION Quel bilan d’extension precrivezvous à Madame G? IRM pelvienne Radiographie du thorax Echographie hépatique

Cancer de l’endomètre STADE FIGO L’IRM montre une atteinte limitée à l’utérus avec une infiltration du myomètre à 50%. Quel est le stade FIGO de Madame G? IB

STADE FIGO Stade I: limité à l’utérus IA limité à l’endomètre Cancer de l’endomètre STADE FIGO Stade I: limité à l’utérus IA limité à l’endomètre Ib invasion < 50% myomètre Ic invasion > 50% myomètre Stade II: étendu au col Stade III: extension loco régionale ou ganglionnaire (IIIC) Stade IV:vessie, rectum,métastases

REPARTITION DES STADES Cancer de l’endomètre REPARTITION DES STADES Stade chirurgical N (%) I II III IV 3839 (73%) 574 (11%) 694 (13%) 166 (3%) Pecorelli. J Epidemiol Biostat 1998

SEQUENCE THERAPEUTIQUE Cancer de l’endomètre SEQUENCE THERAPEUTIQUE Quelle séquence proposez vous à Madame G? Chirurgie première si patiente opérable Radiothérapie adjuvante selon anatomopathologie Chimiothérapie rarement indiquée

TRAITEMENT CHIRURGICAL Cancer de l’endomètre Principes du TRAITEMENT CHIRURGICAL Quelle chirurgie proposez vous à Madame G? Hystérectomie totale Annexectomie bilatérale Lymphadénectomie pelvienne

TRAITEMENT CHIRURGICAL Cancer de l’endomètre Principes du TRAITEMENT CHIRURGICAL Points discutés Elargissement au paramètre (atteinte clinique du col) Curage lombo aortique (si N+ pelvien, systématique pour certains) Voie d’abord: laparotomie ou association lymphadénectomie pelvienne coelioscopique et hystérectomie vaginale (sans morcellement)

Cancer de l’endomètre TAMOXIFENE

TRAITEMENTS ADJUVANTS Cancer de l’endomètre TRAITEMENTS ADJUVANTS Stade IA grade 1 et 2 le plus souvent rien, ou curie de la tranche vaginale (IA grade 3 controversé car faible effectif) IB grade 1 et 2 curie, certains associent une radiothérapie externe si l’invasion du myomètre est > 1/3 IB grade 3, IC, II radiothérapie externe 45-50 Gy ±curie Chimiothérapie discutée si atteinte extra utérine

FACTEURS PRONOSTIQUES Cancer de l’endomètre FACTEURS PRONOSTIQUES Type histologique Différenciation (grade) Stade Invasion du myomètre Cytologie péritonéale Ganglions + Métastase annexielle Di Saia. Clinical gynecologic Oncology, sixth edition

SURVIE A 5 ANS STADE Patientes Survie Ia Ib Ic IIa IIb IIIa IIIb IIIC Cancer de l’endomètre SURVIE A 5 ANS STADE Patientes Survie Ia Ib Ic IIa IIb IIIa IIIb IIIC IVa IVb 883 2011 951 269 306 453 72 169 41 126 91% 88% 81% 77% 67% 60% 41% 32% 20% 5% Pecorelli. J Epidemiol Biostat 1998

Cancer de l’endomètre CONCLUSION Le cancer de l’endomètre est le plus fréquent des cancers gynécologiques, mais il est le plus souvent diagnostiqué au stade I Le diagnostic est évoqué devant des métrorragies post ménopausiques mais il faut également savoir y penser avant la ménopause Les patientes sous Tamoxifène ne doivent être explorées qu’en cas de métrorragies