FIBROMYALGIE & SYNDROME MYOFASCIAL F. BOUREAU Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine. DIU Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé

SYNDROME MYOFASCIAL & FIBROMYALGIE Myalgies fonctionnelles Problème pratique fréquent, controversé Modèle de douleur chronique Non reconnues : attitudes activistes, iatrogènes...

SYNDROME MYOFASCIAL & FIBROMYALGIE NOUS ALLONS ABORDER : Critères diagnostiques Similitudes et différences Considérations physiopathologiques Organisation du traitement : programme

BESOIN DE CRITERES Utilité de critères : études cliniques, expérimentales pratique quotidienne Reconnaissance variable selon disciplines : Céphalée de tension (IHS, IASP) Syndrome myofascial (IASP) Fibromyalgie (ACR, IASP)

DEFINITIONS

POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952) Douleur spontanée : régionale, asymétrique: Sémiologie du point gâchette bande palpable (inconstant), point douloureux douleur projetée

POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952) Douleur spontanée, régionale algie faciale atypique céphalée tension pseudo-névralgie d'Arnold. Point douloureux musculaire Douleur projetée à distance reproduit douleur spontanée point gâchette

POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952) Douleur spontanée, régionale trajet pseudo-radiculaire. Point douloureux musculaire Douleur projetée à distance reproduit douleur spontanée point gâchette

DOULEURS MYOFASCIALES (Gerwin et al., 97) Sémiologie du point gâchette bande palpable, douleur projetée latent , actif Fidélité inter-observateur faible sans entraînement Entraînement préalable définissant les modalités de la palpation améliore la fidélité Signe clinique fiable si standardisation

DOULEUR MYOFASCIALE : TRAITEMENT LOCAL Court terme : Infiltration anesthésiques locaux ( pt gâchette) Spray réfrigérant + étirement Long terme : hygiène posturale contraction détente relaxation

FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990) Anciennes dénominations : fibrosite, polyenthésopathie, SPID ... Douleurs diffuses, Chroniques > 3 mois. Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2) Autres troubles fonctionnels : fatigue (80%), colopathie (30%), troubles du sommeil (75%), céphalées (53%)

FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990) Douleur diffuse D et G haut et bas douleur axiale 11 / 18 points douloureux

FIBROMYALGIE isolée vs associée Isolée ou primitive Associée incidence sur les décisions thérapeutiques de l ’affection associée ? Notion de FM secondaire : inexacte

FIBROMYALGIE ( White & Harth, Pain, 1996, 24 essais, ) Médicaments (n=20) Relaxation / Biofeedback Education Reconditionnement physique => Diversité des niveaux d ’évaluation des critères d ’efficacité

FIBROMYALGIE: Médicaments Antidépresseurs : Amitriptyline 25-50 mg (Carette 86, Goldenberg 86, Scudds 89) Dothiepine (Caruso 87) Cyclobenzaprine (Bennett 88) Antalgiques : non actifs Naproxene ( Goldenberg 86) Ibuprofen ( Yunus 89, Russel 91) Différents mécanismes ?: morphine, lidocaine, ketamine ( Bengtsson 1997) Essais négatifs : benzodiazepine, methonine, calcitonine ...

FIBROMYALGIE : Education Education + Exercise vs attente (Gowans 99) Relaxation + Education > R ou E ou attente Buckeley 98 Th cognitif + Education = Education seule (Vlayen 96)

FIBROMYALGIE Reconditionnement physique Exercise > Relaxation (Nutting 96) Aerobique > gestion stress > th usuel ( Wigers 96)

FAIRE ADHERER A DÉMARCHE DE COPING Aider le patient à trouver les solutions : "Comment faites vous avec cette douleur ?" "Comment vous pourriez améliorer ce que vous faites déja ?" Reconceptualisation Croyances : coping est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas l’inverse coping est vu comme un “mal nécessaire” (Large 1997).

PEUR DU MOUVEMENT Implications thérapeutiques . Re activation EVITEMENT INCAPACITE DECONDITIONNEMENT Exposition graduée PEUR DU MOUVEMENT LESION Gestion antalgique DOULEUR Relaxation Coping CATASTROPHISME

GROUPE « FIBROMYALGIE » PROGRAMME (St-Antoine) Rôle d’un ancien comme modèle Agenda (exercices, auto-observation, motivation) Discussion, reformulation des croyances Exercices “ a quota “ Apprentissage des gestes, positions Entraînement relaxation, gestion stress Renforcer l’auto-contrôle : faire avec

MECANISMES PHYSIOLOGIQUES DES DOULEURS MUSCULAIRES Effort musculaire, douleur immédiate et hyperalgésie retardée (24 - 48h). Accumulation de substances algogènes (BK, 5HT, H et K ) Substances algogènes : douleur expérimentale Kellgren ( 1938 ) sérum salé hypertonique : douleur projetée (Babenko etal. 1999, Svensson et al. 1995). Douleur d'origine musculaire est moins bien localisée que la douleur cutanée (Mense 94).

DOULEUR PROJETÉE Théorie de la convergence-projection (Ruch, 1960). Peau Viscère

EN SYNTHESE : MECANISMES DES DOULEURS MYOFASCIALES Aucune explication sur le mécanisme primaire du point douloureux musculaire ... Hyperalgésie musculaire sensibilisation des nocicepteurs périphériques hypersensibilisation centrale (kétamine Sorenson et al. 1995). Perturbation de la sensibilité douloureuse. (baisse des seuils de perception au niveau des muscles et d'autres territoires ( Kosek et al., 1995, Lautenbacher et al. 1994) Compatible avec théorie de sur-utilisation musculaire & participation psychologique.

DOULEUR IDIOPATHIQUE IMPLICATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE Quelle représentation donner au malade ? Ne pas confondre détresse psychologique et psychalgie Nommer le trouble : arguments pour / contre "légitimation" de la douleur utilisation de l ’étiquette but : susciter comportements adaptatifs rôle actif dans sa prise en charge. Inciter le patient à « gérer » la situation