D.U. Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique EXERCICES A QUOTA D.U. Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique 2005

INTRODUCTION (1): Les exercices à quota basés sur la régulation activité-douleur s ’intégrent dans les techniques de base permettant la réadaptation des patients douloureux chroniques. Ils ont leur place dans la réduction des incapacités fonctionnelles avec : les techniques d ’exposition graduée, les thérapies de résolution de problème, les groupes d ’éducation.

INTRODUCTION (2): Il existe plusieurs variables cognitives ou comportementales impliquées dans l ’incapacité : le catastrophisme qui conduit à une focalisation sur les aspects aversifs de l ’expérience douloureuse et diminue les capacités de coping actif, la conviction de baisse de « l ’efficacité personnelle » et l ’incapacité à exercer un contrôle sur une situation spécifique responsable de la douleur Le comportement d’évitement

Objectifs réduire le niveau d’incapacité atteindre des objectifs fonctionnels dans un temps défini. Rendre le patient plus autonome dans la gestion de la douleur

Les principes Définir un niveau d’activité acceptable en terme d’augmentation de la douleur, Accroître la gestion de ce palier par la répétition d ’exercices La progression se fait : par augmentation de paliers au fur et à mesure qu’ils sont gérés, dans des activités paramétrables (temps, force, distance, mouvements). En dosant la part d ’imprévisibilité propre au déroulement de l ’activité.

Fixation des objectifs L’interrogatoire explore les situations concrètes de vie quotidienne afin d ’établir avec le patient une hiérarchie des difficultés fonctionnelles et l ’importance (la motivation) qu ’il donne à la récupération de ces éléments. => choix avec le patient d ’objectifs réalistes successifs vers une réduction de son handicap fonctionnel.

Modalités de prescription des exercices Documentée par des mesures chiffrées de l’activité afin d ’objectiver l ’évolution, nécessité d ’un entraînement général comportant des activités redonnant force, souplesse, mobilité, choix des exercices cibles : exercice qui met en jeu un schéma fonctionnel d ’évitement observé ou mis en évidence par l ’analyse fonctionnelle.

Les étapes de la prescription 1-Établir une ligne de base. 2-Fixer des quotas d'exercice. 3-Développer des stratégies de contrôle. 4-Progression .

1-Établir une ligne de base.(1) Pour se faire une idée des « performances actuelles » du patient essais au cours desquels les patients testent leur limite de tolérance personnelle. « montrez-nous simplement combien de chaque exercice vous pouvez faire avant que la douleur (ou la faiblesse ou la fatigue) ne vous impose d'arrêter. »

1-Établir une ligne de base.(2) Le programme commence par évaluation des capacités actuelles : essais au cours desquels les patients testent leur limite de tolérance personnelle. La tolérance est définie comme le nombre de répétitions sans interruption ou sans pause d'arrêt.

1-Établir une ligne de base.(3) Il ne faut pas, à ce stade, encourager ou motiver le patient à en faire plus pour l'établissement de la ligne de base.

2-Fixer des quotas d'exercice.(1) Les quotas d'exercices doivent être adaptés aux activités quotidiennes le total des activités n'excède pas le niveau habituel d'activité du patient.

2-Fixer des quotas d'exercice.(2) Sélectionnez "un quota" inférieur à la valeur maximale tolérée (entre 50 et 70 % de la ligne de base) Le principal guide pour obtenir le quota initial est de sélectionner la valeur que le patient peut faire sans difficulté significative.

2-Fixer des quotas d'exercice.(3) Les exercices prescrits doivent être faits selon une durée et une intensité codifiées C'est à dire faire la performance prévue et non atteindre la limite de tolérance (importance des explications+++) Obtenir une séquence activité -> non augmentation de douleur

2-Fixer des quotas d'exercice.(4) Fractionner : Les périodes d'exercices doivent être programmées deux ou trois fois par jour et de façon idéale, 7 jours sur 7 . C ’est à dire en « unité » (exemple : prescription quotidienne de 3 séries de 10 mouvements de flexion extension du tronc)

3-Développer des stratégies de contrôle Au cours de l ’exercice : processus d ’attention dirigée (vers l ’activité, les perceptions physiques rassurantes associées à la douleur,) relaxation, propos positifs, moyens de contrôle posturaux  

Augmenter progressivement et fixer la fréquence des incréments : 4-Progression. Augmenter progressivement et fixer la fréquence des incréments : le nombre d ’exercices quotidiens sera augmenté en concertation avec le patient qui est impliqué dans le but à atteindre.

EXEMPLE (1) Les accroupissements : POSITION DE TRAVAIL Pieds à plat pour la stabilité : Détermine la Hauteur de travail Écartement des pieds supérieur à la largeur du Bassin Ouverture des Pieds « en 10 h 10 »

EXEMPLE (2) LIGNE DE BASE:Combien d’accroupissements au maximum en 1 minute ?  Exercices à Quotas :3 fois par jour à 70% du maximum En séparant chaque accroupissement de 2 pas afin de mémoriser la position la plus favorable. Aider le patient à déterminer l’intérêt de l’exercice dans la vie quotidienne

GENERALISATION La progression des mesures chiffrées permettra : d ’objectiver un changement d ’en évaluer l ’impact sur le patient en l ’amenant à préciser les conséquences tant fonctionnelles que psychologiques et sociales.

GENERALISATION L ’objectivation de gain de capacités fonctionnelles permet : une traduction en vie quotidienne de reprise d ’activités, renforcée en situant cette évolution sur l ’échelle des objectifs.

GENERALISATION A D’AUTRES ACTIVITES Le principe des quotas peut s’appliquer à de nombreuses activités à développer ( marche, piscine, sorties …): - situation de succès : début à faible niveau - augmentation progressive de l’activité - fractionnement des activités - auto renforcement

Bibliographie Aspects comportementaux de la douleur chronique, Implications pour la prise en charge en rééducation - M. Morel-Fatio, F. Boureau (J. Réadapt. Méd. 1997, 17, n°3, 112-116) Douleur chronique et rééducation - M. Morel-Fatio, E de Marqué (KS n°447, septembre 2004, 17-24) Intérêt des tests chiffrés dans la prise en charge du lombalgique chronique, E de Marqué (KS n°447, septembre 2004, 25-29)