GENERALITES SUR L’APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE F. BOUREAU DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique Fac. Med. Saint-Antoine Mise à jour Septembre 2004

Objectifs Ce diaporama est une introduction et une revue synthétique et succincte des notions abordées dans le DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique

MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR Prérequis Clarifier et bien connaître les dimensions de la douleur chronique Savoir évaluer globalement un patient douloureux chronique

MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR . MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT P A T H O L G I E NOCICEPTIF FAMILIAL SENSATION MOTEUR NEUROPATHIQUE PROFESSIONNEL COGNITION PSYCHOGENE VERBAL EMOTION SOCIAL IDIOPATHIQUE DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE

GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTURE ANAES 1999 Ancienneté de la douleur Mode de début Profil évolutif du syndrome douloureux Traitements effectues et actuels Antécédents et pathologies associées Description de la douleur actuelle Contextes familial, psychosocial, dico-légal et incidences Facteurs cognitifs Facteurs comportementaux Analyse de la demande

2. MODE DE DÉBUT Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) Description de la douleur initiale Modalités de prise en charge immédiate Évènements de vie concomitants Diagnostic initial, explications données Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

3. PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente) Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

4. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels Modes d’administration des médicaments, doses, durées Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon Attitudes vis-à-vis des traitements

5. ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES Familiaux Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité Expériences douloureuses antérieures

6. DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE Topographie Type de sensation (brûlure, décharge électrique, ) Intensité Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles professionnelle) Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur

7. CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-LÉGAL ET INCIDENCES Situation familiale Situation sociale Statut professionnel et satisfaction au travail Indemnisations perçus, attendues ; implications financières Procédures

8. FACTEURS COGNITIFS Représentation de la maladie Interprétation des avis médicaux

9. FACTEURS COMPORTEMENTAUX Attitude vis-à-vis de la maladie Modalités de prise des médicaments Observance des prescriptions

10. ANALYSE DE LA DEMANDE Attentes du patient (faisabilité, formulation) Objectifs partagés entre le patient et le médecin

NIVEAUX D’ANALYSE Cognitions Emotions Comportements Interactions avec l’entourage

DE l’EVALUATION GLOBALE A L’ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVO- COMPORTEMENTALE

NIVEAUX D’ANALYSE (I) Cognitions Emotions Croyances Stratégie d’adaptation (Coping): Catastrophisme Réactivité au stress (professionnels, financiers, familiaux) Emotions Anxio-dépressif, irritabilité, perte d’espoir Détresse psychologique

NIVEAUX D’ANALYSE (II) Comportement Réduction d’activité physique & professionnelle Déconditionnement physique Abus d’analgésique Interactions avec l’entourage Profession (satisfaction au travail) Médical Famille

MODÈLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL AVANTAGES Continuité avec modèle pluridimensionnel Atténue la rupture entre modèles "médical" et "psy" Champ: Psychologie médicale , Médecine comportementale Accessibles aux praticiens médecins et paramédicaux Facilite le fonctionnement d’équipe pluridisciplinaire et en réseau. Accessibles aux malades Propositions thérapeutiques, sans théorisation complexe

COMPOSANTE COGNITIVE Processus mentaux susceptibles d'influencer une perception et les réactions comportementales qu'elle détermine : Attention et diversion de l'attention Interprétations et significations de la douleur Anticipations Expériences douloureuses antérieures, personnelles ou observées Décisions sur le(s) comportement(s) à adopter

COMPOSANTE COMPORTEMENTALE = MANIFESTATIONS OBSERVABLES Verbales & non-verbales Réactionnelles à la douleur, Pour soulager la douleur , Réduction des comportements bien portant

COMPORTEMENTS DOULOUREUX, NON-VERBAUX, VISIBLES : Grimaces , expressions faciales Postures Prises d’antalgiques Arrêt de travail, poste de travail aménagé Manœuvres de contre-stimulation; masser, frotter Temps assis, debout, allongé-repos. Utilisation de cannes,lombostat , TENS...

COMPORTEMENTS DOULOUREUX, VERBAUX , AUDIBLES : Gémissements, plaintes, silences Demande d'aide Parler de la douleur, de la maladie

RÉDUCTION DES COMPORTEMENTS BIEN PORTANT : Tâches domestiques Famille Loisirs Travail Sexualité Contacts sociaux.

DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (I) Comportement appris, entretenu, conditionné Stade aigu : ex. évitement adapté pour réduire douleur Evitement entretenu par d’autres facteurs par ex. peur de l’activité, de la douleur Long terme, conséquences physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement) psychologique (perte d’estime de soi, dépression, préoccupations somatiques).

DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (II) Traitement : substituer des comportements incompatibles réduire (le rôle) les facteurs d'entretien. "Comment faire avec”, “gérer " la situation actuelle Elaborer des alternatives comportementales mieux adaptées (stratégies de coping). Changements quotidiens de comportements.

Contraction musculaire FACTEURS FACTEURS CERCLES ANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX Stress Insomnie Inactivité Inoccupation Contraction musculaire Nociception STADE AIGU STADE CHRONIQUE

MODELES COMPORTEMENTAUX DE DOULEUR CHRONIQUE APPRENTISSAGE OPERANT APPRENTISSAGE REPONDANT APPRENTISSAGE SOCIAL / COGNITIF

COMPORTEMENT OPERANT Wilbert Fordyce (1976) COMPORTEMENT CONSÉQUENCES au niveau du sujet ou environnement renforcer ou réprimer le comportement RENFORCEMENT : tout ce qui accroît la probabilité d’apparition d’un comportement. positif (apparition d'une conséquence favorable, plaisante) négatif (évitement d'une conséquence désagréable) PUNITION : tout ce qui diminue la probabilité d’apparition du comportement.

RENFORCEMENT POSITIF Les bonnes choses arrivent quand j'ai mal et n'arriveraient pas autrement" (Fordyce) Renforcateurs sociaux : attention “positive" "négative" sympathie incompréhension compassion réprimande aide critique Renforcateurs psychologiques : avantages financiers Renforcateurs physiologiques : analgésie, anxiolyse,

RENFORCEMENT NÉGATIF Quand j'ai mal, les mauvaises choses n'arrivent pas, alors qu'elles arriveraient autrement". -> ÉVITEMENT situations aversives, responsabilités mal assumées, travail ingrat (insatisfaction au travail), toutes activités peu plaisantes...

APPROCHE OPÉRANTE Apport, intérêt Insiste : sur le COMPORTEMENT OBSERVABLE sur ce la personne fait ou ne fait pas, sur ses performances ( et pas uniquement sur ses déclarations) sur mesures des capacités fonctionnelles ( temps debout ...) Insister sur LE RÔLE DE L’ENVIRONNEMENT relations avec la famille , les professionnels de santé... Insister sur LA NOTION D’ÉVITEMENT

MODELE REPONDANT PHOBIE : PEUR CONDITIONNEE Situation + Stim. aversif peur Après apprentissage anxiété Situation évitement renforcement

EXEMPLES de DOULEUR “CONDITIONNÉE” Soins d’escarres heure du soin, apparition du chariot Migraine situation stressante, anticipée Post-traumatique lieu de l’accident (VP , lieu travail) Implication thérapeutique : confrontation progressive à une situation évitée désensibilisation

MODELES COGNITIFS Modèles opérant et répondant : animal. Méconnaît les dimensions affectives, cognitives et sociales Intégration des modèles précédents avec dimension cognitive Apprentissage social de Bandura.

STRATÉGIES DE “COPING” Efforts pour chercher à réduire, contrôler, tolérer son état de douleur chronique. Coping= Stratégies d’ajustement, d’adaptation, d’affrontement Événements stressants (stresseurs) : douleur, problèmes financiers, incompréhension des autres, incertitudes du diagnostic …

CLASSIFICATION DES STRATÉGIES DE “COPING” STRATEGIES ACTIVES et PASSIVES : ACTIVES : efforts pour fonctionner malgré la douleur, pour détourner l’attention de la douleur, résoudre les problèmes PASSIVES : dépendre des autres pour soulager la douleur, restreindre ses activités... STRATÉGIES ADAPTATIVES OU MALADAPTATIVES : un type de stratégie peut être adaptée dans une situation mais pas dans une autre, chez un malade donné mais pas chez un autre.

“ CATASTROPHISME “ Discours intérieur et croyances négatives sur l’évolution. Lien catastrophisme / dépression /incapacité. Variable intermédiaire entre dépression et composante affective de la douleur (et non sensorielle) Corrélation statistique <> lien de causalité. Stratégie d’adaptation ou appréciation de la difficulté à gérer?

ECHELLE “CATASTROPHISME” DU C. S. Q ECHELLE “CATASTROPHISME” DU C.S.Q. Réponses : 0:jamais, 3: parfois, 6: toujours 5. C’est terrible et je pense que jamais ça n’ira mieux 11. C’est affreux et je sens que cela me submerge 13. Je pense que ma vie ne vaut pas la peine d’être vécue 25. Je me tourmente tout le temps pour savoir si ça ne pas finir 33. Je sens que je ne peux le supporter plus longtemps 37. Je sens que je ne peux plus continuer comme ça.

CONCEPT DE L'EFFICACITE PERSONNELLE Un individu s’engage dans des stratégies d’adaptation s’il croit qu’elles sont dans ses capacités et s’il croit qu’il va en résulter des conséquences positives. Personne Comportement Résultat attente concernant attente concernant efficacité personnelle résultat action Spécifique/individuel Général

EFFICACITE PERSONNELLE implication pratique Relaxation : ce que la personne pense du résultat possible avec technique de sa capacité à apprendre et à mettre en application Etapes: Expliquer l’intérêt Apprendre, inciter à mettre en oeuvre Augmenter l’ efficacité perçue: tâche , puis tâche + stratégie de contrôle

Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Blessure Récupération Réactivation Déconditionnement Incapacité Perte d’emploi Dépression Evitement Re confrontation progressive DOULEUR Peur de la douleur de se blesser Pas de crainte Coping Antalgie Catastrophisme Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993

PEUR DU MOUVEMENT IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES Réactivation = Confrontation progressive Relaxation & désensibilisation Stratégies cognitives Lien : catastrophisme & variables psy

ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVE et COMPORTEMENTALE DU DOULOUREUX CHRONIQUE ASPECTS PRATIQUES

LES CONSULTATIONS INITIALES Entretien : médical et comportemental Savoir motiver patient pour approche comportementale (si indiquée) Transformer symptôme en difficultés spécifiques Encourager le patient à trouver lui-même Les patients n'aiment pas qu'on leur dise ce qu'ils doivent faire"

ANALYSE FONCTIONNELLE Pluridimensionnelle (BASIC IDEA) Situationnelle, spécifique Historique Facteurs antécédents, conséquents (ABC) Concordance  avec évènements de vie "comment vous souvenez-vous ... ? »

QUESTIONNAIRES Douleur, Humeur, Incapacité ... Appréciation quantitative qualitative Confronte le patient à une représentation nouvelle

AGENDA, JOURNAL DE BORD Auto Observation Prescription de douleur stress cognitions Prescription de Tâches Exercices Relaxation

VARIABLES A ÉTUDIER Gestion de la douleur Relations stress / douleur Activités : allongé, repos loisirs ... Prises médicamenteuses Cognitions

ANALYSE -> THERAPEUTIQUE

RELATION AVEC LE DOULOUREUX Empathie Montrer que l ’on croit à la douleur Vous faites au mieux, mais la douleur tend des pièges Vous avez plus de douleur que vous devriez en avoir Si vous voulez une douleur vraiment rebelle Savoir renforcer conceptions, attitudes adaptées Attitude " à la colombo "

QUELQUES PHRASES PIEGES C'est dans la tête Vous n'avez rien Vous ne devriez pas avoir mal Ce n'est pas grave N'y pensez pas Il faut faire avec Il faut s'occuper

RESISTANCE DU PATIENT à un abord « psy» PREMIERE CIBLE DU TRAITEMENT REPRESENTATION DU PATIENT ? le mécanisme de la douleur sa persistance sa résistance au traitement les traitements possibles ? les comportements adaptés douleur réelle / imaginaire

RECONCEPTUALISATION (Turk 1983.) REPRESENTATION DU PATIENT ? REFORMULATION Rigueur scientifique <> Valeur opérationnelle PROCESSUS CONTINU , dès les premiers entretiens UTILISER RESOLUTION DU PROBLEME Encourager patient à trouver lui-même Utiliser artifices de communication FAIRE RÉPÉTER LE PATIENT - Comment allez-vous expliquer ?

FAIRE ADHERER A DÉMARCHE DE COPING Aider le patient à trouver les solutions : "Comment faites vous avec cette douleur ?" "Comment vous pourriez améliorer ce que vous faites déja ?" Reconceptualisation Croyances : coping est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas l’inverse coping est vu comme un “mal nécessaire” (Large 1997).

EDUCATION , INFORMATION BIBLIO-THERAPIE Contrôle votre douleur ( Boureau, Payot 1986) Brochure Vidéo

PSYCHOTHERAPIES ET DOULEUR FACTEURS COMMUNS Re Conceptualisation Participation active du patient Optimisme, combattre démoralisation Individualisation du traitement Acquisition de compétences Auto-attribution du changement

PRISES MÉDICAMENTEUSES Séquence: douleur / médicament / soulagement Séquence opérante ? Horaire fixe et non a la demande Pain cocktail : diminution progressive 10% semaine

Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Blessure Récupération Réactivation Déconditionnement Incapacité Perte d’emploi Dépression Evitement Re confrontation progressive DOULEUR Peur de la douleur de se blesser Pas de crainte Coping Antalgie Catastrophisme Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993

PEUR DU MOUVEMENT Implications thérapeutiques . Re activation EVITEMENT INCAPACITE DECONDITIONNEMENT Exposition graduée PEUR DU MOUVEMENT LESION Gestion antalgique DOULEUR Relaxation Coping CATASTROPHISME

AUGMENTER LES ACTIVITES Ligne de base : exercices rééducation Début 1/2 ou 1/3 Prescription a quota Tache fractionnée Augmentation graduée Utiliser renforcements : attention approbation agenda, graphique

RÉACTION DES AUTRES Discriminer (famille, soignants) comportement douloureux comportement non-douloureux Attention sélective Renforcer comportement bien portants Ignorer comportements douloureux Expliquer au malade

METHODES DE RELAXATION Jacobson : discrimination tension / détente Schultz : auto-instructions Bio-feed-back : EMG, thermique Hypnose directe / indirecte spécifique ? Méditation

REPONSE DE RELAXATION Composantes somatiques cognitives affectives Base des stratégies de gestion de la douleur

RELAXATION entraînement et utilisation Entraînement progressif : séances avec cassette ( respiration , relaxation) sans cassette statique -> dynamique Utilisation dans la vie quotidienne : micro-relaxation progressivement face au stress

DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUE WOLPE Apprentissage de la relaxation Capacité imagination ? Liste de situations anxiogènes Hiérarchie des situations ( 0 - 100) Re apprentissage par relaxation Transfert en vie réelle

DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUE WOLPE Re apprentissage par relaxation état de relaxation imagination de la situation signale tension ( ou douleur) relaxation répétitions des associations Objectif : Se confronter en détente

GESTION DU STRESS SITUATION RÉELLE Quelques échecs sont inévitables Varier techniques relaxation auto-instructions Gestion = processus actif, dynamique Ne pas chercher à éliminer tout stress, douleur Répéter, chercher automatismes

STRATÉGIES COGNITIVES Attention / diversion de l ’attention imagination incompatible transformation Auto-instructions (pensées positives)

EXEMPLES DE PROPOS POSITIFS AVANT je peux faire avec, ça va marcher c ’est normal d ’être tendu, mais je relaxe DÉBUT je respire calmement j’ai ma stratégie PENDANT stop, j ’utilise ma stratégie APRÈS je l ’ai fait, j ’y suis arrivé

INOCULATION DU STRESS Re conceptualisation éducation composantes du stress distinguer stimulus et réponse hiérarchie des situations Acquisition de techniques auto-contrôle relaxation répertoires d ’auto-instructions Répétition et application imagination situation réelle Généralisation maintien

PRESCRIPTION D ’UNE TACHE Initiative du patient: quel conseil vous donnez vous ... Motivation Caractère stressant, erreurs cognitives sous-jacentes Planifier programme Tache spécifique, vérifier bien compris Simple puis complexe ( façonnement) Quota bas Entraînement à auto-observation Raisons de non-compliance Vérifier réalisation tache

TRAITEMENT DE L’INFORMATION COGNITIVE Pensées événements cognitifs superficiels automatiques monologues intérieurs Processus (distorsions) Schémas : structures profondes, inconscients, postulats silencieux

PENSEES AUTOMATIQUES « ce que l ’on se dit à soi même » Monologues intérieurs Automatiques, spontanées Difficiles a saisir Séquences difficiles à interrompre

MODIFICATIONS DES PENSEES AUTOMATIQUES Heure, situation Noter la pensée automatique Décrire émotion Evaluer en % si vrai ou faux sur le moment et plus tard Reformuler pensée

AGENDA OBSERVATION PENSÉES AUTOMATIQUES

DISTORSIONS COGNITIVES PENSEE DICHOTOMIQUE FILTR AGE DU NÉGATIF SURGENERALISATION ON DOIT, IL FAUT etc.

PENSEE DICHOTOMIQUE « aucun traitement n ’est efficace » => PENSER EN POURCENTAGE % soulagement

FILTRAGE DU NÉGATIF « je n’ai que des effets secondaires » => CHANGER FOCALISATION efficacité ?

SURGENERALISATION « que la vie serait belle sans la douleur » => PESER POUR ET CONTRE évaluer autres difficultés , problèmes

ON DOIT, IL FAUT « tout le monde doit comprendre » => REGLES FLEXIBLES la douleur est difficile à communiquer

RESOLUTION DE PROBLEMES LE PROBLEME CE N ’EST PAS LE PROBLEME C ’EST LA SOLUTION

RESOLUTION DE PROBLEMES LE PROBLEME , CE N ’EST PAS LE PROBLEME, C ’EST LA SOLUTION Quel est le problème ? Quelle est votre réaction ? Quel est ou quels sont le(s) vrai(s) problème(s) ? Envisager toutes les solutions possibles Avantages et inconvénients (conséquences) de chaque solution ? Quelle solution choisir ? Que négocier avec les autres ? Mettre en application Evaluer les résultats

GROUPES DE MALADES MIGRAINEUX (CETD, Hôpital Saint-Antoine) Gain de temps, motivation Education Relaxation, B.F.B. Programme de gestion du stress Brochure, vidéo etc... 6-7 malades, 6 séances, 15j, médecin

EXPLIQUER LA MALADIE MIGRAINEUSE Maladie à part entière Soulagement et non guérison Facteurs déclenchant et non cause Traitements de crise et de fond

CONTROLE DES FACTEURS DÉCLENCHANTS. Évitement vs gestion du stress (distinguer stimulus et réponse) Apprentissage de la relaxation ( état psychophysiologique)

APPRENDRE AU MALADE À ÉVALUER SES CRISES. Agenda migraine Fréquence, sévérité des crises Consommation médicamenteuse Indentification des facteurs déclenchants

TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX ET MIGRAINE Efficacité des méthodes cognitivo-comportementales ( relaxation, BFB, gestion du stress). Aucune supériorité d’un type de méthode. Programmes courts, auto-administrés. Blanchard et Andrasik (80), Chapman (86) , Blanchard (92), Holroyd, (90) Haddock (97)

ECOLE DU DOS PROGRAMME (St-Antoine) Rôle d’un ancien comme modèle Discussion, formulation des croyances Agenda (exercices, auto-observation, motivation) Exercices “ a quota “ Apprentissage des gestes, positions Entraînement relaxation Gestion stress Renforcer l’auto-contrôle : faire avec

Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment rebelle ! 1) CESSER TOUTE ACTIVITE (PHYSIQUE, INTELLECTUELLE) ; ATTENDRE SANS RIEN FAIRE. 2) DES QU ’IL Y A UN MIEUX, S ’ACTIVER ET NE SAVOIR S ’ARRËTER QU ’UNE FOIS LA DOULEUR DEVENUE TROP INSUPPORTABLE. 3) ATTENDRE TOUJOURS LE DERNIER MOMENT POUR PRENDRE LES CALMANTS EFFICACES. 4) TOUJOURS PRENDRE LE MOINS POSSIBLE DE MEDICAMENTS.

Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment rebelle ! 5) PENSER QU ’OBLOGATOIREMENT LES MEDECINS CACHENT QUELQUE CHOSE D ’ENCORE PLUS GRAVE. 6) VOULOIR A TOUT PRIX QUE LES AUTRES COMPRENNENT. 7) NE JAMAIS RATER UNE OCCASION POUR PARLER DE SA DOULEUR. 8) CHANGER SANS CESSE DE TRAITEMENT ET DE MEDECINS.

Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment rebelle ! 9) PENSER QUE VOUS N ’Y POUVEZ RIEN ET QUE C ’EST EXCLUSIVEMENT L ’AFFAIRE DES MEDECINS. 10) REFUSER LA DOULEUR,LA COMBATTRE,S ’IRRITER CONTRE ELLE. 11) NE TENIR COMPTE QUE DU COTE NEGATIF DES CHOSES. 12) S ’ASSURER SANS CESSE QUE LA DOULEUR EST TOUJOURS LA !